Взаимодействие с лекарственными средствами

Различные лекарственные средства могут влиять на действие миорелаксантов (табл. 9-4). В отноше­нии сукцинилхолина особенно важным является взаимодействие с двумя группами препаратов.

А. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Хотя ингибиторы ацетилхолинэстеразы устраняют недеполяризующий блок, они значительно удлиняют I фазу деполяризующего блока. Этот феномен объясняют двумя механизмами. Во-первых, уг­нетение ацетилхолинэстеразы приводит к увели­чению концентрации ацетилхолина в терминали нерва, что дополнительно стимулирует деполяри­зацию. Во-вторых, эти препараты угнетают актив­ность псевдохолинэстеразы, что препятствует гид­ролизу сукцинилхолина. Фосфорорганические соединения, например, вызывают необратимое уг­нетение ацетилхолинэстеразы, что удлиняет дей­ствие сукцинилхолина на 20-30 мин.

ТАБЛИЦА 9-3. Лекарственные средства, уменьшаю­щие концентрацию псевдохолинэсте­разы в сыворотке

Лекарственное средство	Описание
Эхотиофат	Ингибитор ацетилхолинэстеразы необратимого действия, исполь­зуемый для лечения глаукомы
Неостигмин, пиридостигмин	Ингибиторы ацетилхолинэстера­зы обратимого действия
Гексафлуорений	Редко применяемый недеполяри­зующий миорелаксант
Фенелзин	Ингибитор моноаминоксидазы
Циклофосфамид, мехлорэтамин	Противоопухолевые средства
Триметафан	Препарат для управляемой гипо­тонии

Б. Недеполяризующие миорелаксанты. Вве­дение недеполяризующих миорелаксантов в низ­ких дозах перед инъекцией сукцинилхолина пре­пятствует развитию I фазы деполяризующего блока. Недеполяризующие миорелаксанты связы­ваются с холинорецепторами, что частично устра­няет обусловленную сукцинилхолином деполяри­зацию. Исключением является панкуроний, который усиливает действие сукцинилхолина вследствие угнетения псевдохолинэстеразы. Если доза сукцинилхолина достаточно велика для разви­тия II фазы деполяризующего блока, то предвари­тельное введение недеполяризующего миорелак­санты в низкой дозе потенцирует миорелаксацию. Аналогично, после введения сукцинилхолина в дозе, позволяющей интубировать трахею, потреб­ность в недеполяризующих миорелаксантах оста­ется сниженной в течение 30 мин.

Дозировка

Благодаря быстрому началу и короткой продолжи­тельности действия многие анестезиологи считают сукцинилхолин миорелаксантом выбора для стан­дартной интубации трахеи у взрослых. Хотя року-роний начинает действовать практически так же быстро, как и сукцинилхолин, он вызывает более длительный блок. У взрослых доза сукцинилхоли­на, необходимая для интубации трахеи, составляет 1-1,5 мг/кг внутривенно. Дробное введение сук­цинилхолина в низких дозах (10 мг) или длитель­ное капельное введение (1 г на 500-1000 мл ра­створа), титруемое по эффекту, применяют при некоторых хирургических вмешательствах, требу­ющих кратковременной, но выраженной миоре-лаксации (например, при эндоскопии ЛОР-орга-нов). К раствору сукцинилхолина часто добавляют метиленовый синий, чтобы не спутать его с други­ми жидкостями для инфузий. Для предотвраще­ния передозировки препарата и развития II фазы деполяризующего блока следует проводить посто­янный мониторинг нервно-мышечной проводимо­сти с помощью стимуляции периферического нерва. Поддержание миорелаксации сукцинилхоли-ном утратило былую популярность с появлением мивакурия — недеполяризующего миорелаксанта короткого действия.

ТАБЛИЦА 9-4. Взаимодействие миорелаксантов с другими лекарственными средствами: потенцирование (+) и угнетение (-) нервно-мышечного блока

Лекарственное средство	Деполяризующий блок	Недеполяризующий блок	Комментарии
Антибиотики	+	+	Стрептомицин, колистин, полимиксин, тетрациклин, линкомицин, клинда-мицин, бацитрацин
Противосудорожные	?	-	Фенитоин, карбамазепин
Антиаритмические	+	+	Хинидин, лидокаин, антагонисты кальция, прокаинамид
Гипотензивные	+	+	Триметафан, нитроглицерин (влияет только на панкуроний)
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы	+		Неостигмин, пиридостигмин, эдро-фоний
Дантролен	?	+	Применяется для лечения злокаче­ственной гипертермии (содержит четвертичную аммониевую группу)
Фуросемид			Двухфазный дозозависимый эффект
< 10 мкг/кг	+	+
1-4 мг/кг	-	-
Ингаляционные анестетики	+	+	Изофлюран и энфлюран влияют силь­нее, чем галотан; галотан — сильнее, чем закись азота
Кетамин	?	+
Местные анестетики	+	+
Лития карбонат	+	?	Замедляет начало и увеличивает про­должительность действия сукцинил­холина; описан единственный случай пролонгирования недеполяризую­щего блока
Магния сульфат	+	+	Применяется для лечения преэкламп-сии и эклампсии беременности

Так как сукцинилхолин не растворяется в жи­рах, его распределение ограничено внеклеточным пространством. Доля внеклеточного пространства на килограмм массы тела у новорожденных и груд­ных детей больше, чем у взрослых. Следовательно, доза сукцинилхолина у детей выше по сравнению с таковой у взрослых. При в/м введении сукци­нилхолина у детей даже доза 4-5 мг/кг не всегда позволяет добиться полной миорелаксации.