3). Хронический токсический бронхит тяжелой степени.

Воспалительный процесс переходит на перибронхиальную ткань. Частые обострения, нестойкость ремиссии. Присоединяются бронхоэктазы и прогрессирующая бронхиальная астма. Кашель постоянный с большим (до 0.5 литров в сутки) количеством мокроты с примесью крови и неприятным запахом. Дыхание значительно затруднено. Одышка в покое.

Объективно: выраженный диффузный цианоз, учащение дыхания в покое, упадок питания, ногти в виде "часовых стекол", ногтевые фаланги в виде "барабанных палочек", выраженная эмфизема легких, рассеянные сухие и влажные хрипы, легочная недостаточность по смешанному (обструктивно-рестриктивному) типу.

ФВД – резкое снижение всех спирографических показателей и пневмотахометрии. Снижается насыщение крови кислородом.

Стойкая полиглобулия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. Постоянная тахикардия, глухость сердечных тонов, акцент второго тона над легочной артерией, расщепление тонов сердца. Декомпенсированное хроническое легочное сердце с застойными явлениями в малом и большом круге кровообращения.

Рентгенологически - деформирующий диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, в период обострения – пневмонические фокусы.

В некоторых случаях возможно ареактивное течение хронического токсического бронхита без воспалительных изменений в крови и подъема температуры при обострении бронхита. При этом характерны резкая слабость, значительное снижение массы тела, астенические проявления.

Исходом хронического токсико-химического бронхита является развитие:

1. Эмфиземы легких;

2. Хронического легочного сердца;

3. Астматического синдрома;

4. Злокачественных новообразований в

бронхо - легочной системе;

5. Токсического пневмосклероза.

3. Токсический пневмосклероз.

Чаще является исходом хронического токсического бронхита, протекающего по типу эндо-, мезо- и перибронхита. Пневмосклероз формируется одновременно с текущим активным воспалительным процессом, когда наряду с изменением сетчатым легочным рисунком и груботяжистыми тенями утолщенных стенок бронхов обнаруживаются участки пневмонических инфильтратов, плевральные шварты, сращение в синусах, расширение и размытость корней легких, эмфизема легких.

В отдельных случаях пневмосклероз является единственным отдаленным проявлением перенесенной тяжелой острой интоксикации, чаще всего токсического отека легких или токсического бронхиолита. Клиническое проявление часто отсутствуют. Процесс может протекать бессимптомно и доброкачественно с небольшим нарушением ФВД. Выявляется только рентгенологически. При этом развивается диффузный пневмосклероз интерстициального типа. В большинстве случаев он не прогрессирует. В отдельных случаях в дальнейшем присоединяются явления бронхита, причиной которого является инфекция, а предрасполагает к этому нарушение дренажа бронхов вследствие бронхиального склероза.

Данную патологию можно расценить как исход перенесенного острого токсического альвеолита (токсического отека), при котором преобладают инфильтративно-экссудативные процессы в форме фиброзирующего альвеолита, для которого характерны пролиферативно-склеротические изменения в паренхиме легкого.

ИСХОДЫ токсико – химических поражений органов дыхания

Зависят от степени тяжести поражения и исходного состояния организма:

1. Летальный исход;

2. Выздоровление;

3. Хронизация процесса;

1. Активация микрофлоры.

ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ токсико–химических поражений органов дыхания:

• ограниченный пневмосклероз;

• диффузный пневмосклероз.

ДИАГНОСТИКА токсико–химических поражений органов дыхания

А. Острые токсико-химические поражения органов дыхания.

Учитываются:

1). Данные анамнеза (факт контакта с веществами, раздражающими органами

дыхания);

2). Данные "Акта об аварийной ситуации на производстве" или "Акта о несчастном случае на производстве".

Б. Острые и хронические токсико-химические поражения органов дыхания.

3). Субъективные данные(жалобы).

4). Данные объективного обследования.

5). Данные лабораторных, функциональных и инструментальных исследований:

а) общих:

ОАК, ОАМ, ЭКГ, рентгенография органов грудной полости, кровь на RW, кал на яйца гельминтов;

б) специальных:

• определение ФВД;

• исследование мокроты;

• бронхоскопия;

При необходимости (по показаниям):

• биопсия бронхов;

• прицельные рентгеновские снимки

легких;

• увеличенные рентгеновские снимки;

• рентгено-томография;

• компьютерная рентгено-

томография.

6). Консультации узких специалистов:

• ЛОР - врача;

• аллерголога;

• пульмонолога;

• онколога и других.

7). Данные документов:

- копии трудовой книжки;

- санитарно-гигиенической характеристики условий труда;

- первичной карты амбулаторного больного.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

А. Острые токсико – химические поражения органов дыхания.

Проводится с воспалительными заболеваниями ОД непрофессиональной этиологии.

Основывается на:

• внезапности развития;

• временно¢й связи с фактом контакта с повышенными концентрациями яда;

• быстром нарастании клинической картины;

• распространенном характере процесса;

• сочетании поражения дыхательных путей с поражением глаз, кожи;

• менее выраженном повышении температуры тела и изменениях со стороны крови.

Б. Хронические токсико – химические поражения органов дыхания.

Проводится с другими заболеваниями ОД, сопровождающимися поражением верхних дыхательных путей, бронхов и паренхимы легких и имеющими сходную клиническую и рентгенологическую картину:

• хроническим банальным

бронхитом;

• пневмониями;

• туберкулезом легких;

• диффузным фиброзирующим

альвеолитом;

• пневмокониозами;

• саркоидозом;

• лимфогранулематозом;

• карциноматозом и другими.

Дифференциальной диагностике помогают:

1. Различия в жалобах;

1. Данных объективного обследования;

2. Данные лабораторных, функциональных и инструментальных исследований,

3. Исследований мокроты:

• посев мокроты на микрофлору;

• исследование мокроты на БК;

• на элементы бронхиальной

астмы;

• на атипичные клетки;

5. Рентгенологические исследования;

6. Аллергические пробы: Пирке, Манту;

7. Биопсия бронхов, лимфоузлов и легких;

8. Консультации узких специалистов;

9. Данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда;

10. Данные режима труда;

11. Данные первичной карты амбулаторного больного:

12. Данные предварительного и периодического медосмотров;

13. Наличие общих заболеваний ОД.

ЛЕЧЕНИЕ

А. Острые токсико-химические поражения органов дыхания.

Неотложная помощь при острых токсико-химических поражениях органов дыхания включает следующее:

1). Немедленное прекращение контакта с токсичными веществами (вывод, вывоз, вынос из очага поражения, надевание противогаза, проветривание помещения, освобождение от загрязненной одежды).

2). Удаление невсосавшегося яда:

• с поверхности кожи – обильным промыванием водой с мылом;

• со слизистой глаз – промывание водой или 2% раствором соды и закапывание 0,1-0,2% раствора дикаина, закладывание за веки антибактериальной мази или закапывание 30% раствора сульфацила натрия;

• со слизистой верхних дыхательных путей – полоскание полости носа, носоглотки и ротоглотки2% раствором гидрокарбоната натрия и закапывание в нос 2% раствора эфедрина с адреналином (1:1000).

При поражении гортани – режим молчания, теплое молоко с содой, боржоми.

При сильном кашле – кодеин, дионин, горчичники, банки.

Для профилактики активации микрофлоры – антибиотики и сульфаниламиды.

При скоплении секрета – аспирация через катетер.

При рефлекторном спазме – подкожно р-р атропина, или эфедрина.

При стойком ларингоспазме – трахеотомия, интубация.

При рефлекторных расстройствах дыхания и сердечной деятельности – вдыхание противодымной смеси (хлороформа 40 мл, этилового спирта 40 мл, эфира серного 20 мл, нашатырного спирта 5 капель) для уменьшения рефлекторной возбудимости рецепторов.

При остановке дыхания – искусственное дыхание.

При тяжелых формах бронхита и бронхиолита – полный покой, длительное вдыхание кислорода.

При астматических состояниях – бронходилятаторы и спазмолитики (эуфилин, адреналин, изадрин), антигистаминные (димедрол, супрастин, пипольфен).

При подозрении на токсический отек легких – полный покой, длительная оксигенотерапия (кислорода 50%, воздуха 50%, увлаженного и подогретого).

При "сером" типе отека – вдыхание карбогена (кислорода 95%, СО₂ 5%) по 10-15 мин в сочетании с ингаляцией кислорода и пеногасителей (этиловый спирт по 30-40 мин с перерывами, антифомсилан в 10% спиртовом растворе 2-3 раза в день по 10-15 мин).

Бескровное кровопускание (жгуты на конечности).

Кровопускание 250-350 мл при "синей" асфиксии. После кровопускания внутривенно 10-40% раствор глюкозы. и 10% раствор хлорида кальция.

При сердечной и сосудистой недостаточности – камфара, кофеин, кордиамин, мезатон, коргликон, строфантин. Адреналин не показан.

Для разгрузки малого круга – ганглиоблокаторы пентамин, бензогексоний (под контролем АД).

Противотечные (мочевина, 30% раствор на 10% растворе глюкозы, 40-80 капель/мин; маннитол внутривенно 0,5-1,0 на 1 кг массы тела в виде 10-20% раствора).

При ацидозе – лазикс внутривенно 40-80 мг, 5% раствор гидрокарбоната натрия.

Кортикостероидные препараты – преднизолон 150-200 мг в сутки, гидрокортизон 150-300 мг в сутки в изотоническом растворе.

При отсутствии эффекта от лечения – перевод на ИВЛ с интратрахеальным введением лекарственных препаратов и аспирацией отечной жидкости из трахеи.

Б. Хронические токсико-химические поражения органов дыхания.

1. Индивидуальное, с учетом нозологической формы, степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела и др.

При катарах слизистой верхних дыхательных путей из средств общего воздействия: препараты йода (3% раствор йодида калия по 15 капель 3 раза в сутки), железа в течение месяца, витамины А, Д, группы В, биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, пелоидин, гумизоль, взвесь плаценты). Их можно применять местно, кроме пелоидина. Местное лечение ринита заключается также в промывании носа салицилово-щелочными смесями, ферментными препаратами, йодинолом для удаления корок и антимикробного воздействия. Корки можно удалять с помощью длительной (до 1,5 часа) тампонады носа турундами, смоченными перечисленными выше препаратами. После удаления корок необходимо вливание в носовые ходы масел, рыбьего жира, сока каланхоэ, меда с соком алоэ, настойки ромашки. Эффективен электрофорез трипсина, гумизоля, биоседа, пелоидина, а также ингаляции с этими веществами. После перечисленных процедур в передние концы нижних носовых раковин инъецируют алоэ (1 раз в 7 дней, на курс 8 процедур). Чем тяжелее форма ринита, тем длительнее курс лечения.

При хроническом фарингите и ларингите широко используют ингаляции. при катаральных процессах – щелочно-соляные и масляные ингаляции, способствующие устранению воспалительных явлений в слизистой, улучшению отхождения вязкой слизи и мокроты. Лечение атрофических процессов начинают с щелочных водногицериновых полосканий и ингаляций.

При фарингите используют биостимуляторы, при ларингите их вводят иногда в боковые валики глотки. Показан электрофорез 0,5% раствора никотиновой кислоты в подчелюстную область с раздвоенного электрода в течение 15-20 мин, на курс 20 процедур. При прогрессировании процесса: индуктотермия, воздействие переменным магнитным полем или низкоэнергетическим лазером.

При обилии сухих корок эффективны ингаляции растительных масел, содержащих ретинол. при атрофическом ларингите: йодглицериновые или сероводородные ингаляции; при выраженной сухости – полоскания настойкой ромашки или липового цвета. при обилии корок – аэрозоль терапия химотрипсином по 100 мг на процедуру.

2. Комплексное:

а) этиологическое – прекращение контакта с веществами раздражающего действия;

б) патогенетическое:

• улучшение дренажной функции бронхов (отхаркивающие, разжижающие мокроту иодид калия, ферментативные препараты, щелочные и лекарственные ингаляции);

• снижение давления в малом круге кровообращения (эуфиллин);

• улучшение сердечной деятельности (коронаролитики, метаболиты сердечной мышцы, антигипоксанты, антиоксиданты, средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде, при сердечной недостаточности дополнительно сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия);

• витаминотерапия;

• биогенные стимуляторы;

• адаптогены;

• ЛФК, дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной клетки, УВЧ на грудную клетку, диатермия на грудную клетку;

• рациональное питание и режим;

• исключение вредных привычек.

При необходимости (по показаниям):

а) при изнуряющем кашле – либексин, гидрохлорид глауцина;

б) при активации неспецифической микрофлоры – антибиотики и сульфаниламиды,

лечебная санация бронхов с введением лекарственных препаратов;

в) при активации специфической микрофлоры – туберкулостатические препараты;

г) при трудно купирующихся приступах удушья и выраженной легочно-сердечной

недостаточности – оксигенотерапия, глюкокортикостероидные препараты;

д) при новообразованиях бронхо-легочной системы – химио-, лучевая терапия,

хирургическое лечение;

е) санация хронических очагов инфекции;

ж) санаторно-курортное лечение (степная зона, южный берег Крыма).

При язвенном процессе в полости носа – инертные мази (ланолин с вазелином, синтомициновая эмульсия, масляный раствор витамина Д и А, рыбий жир).

ПРОФИЛАКТИКА

А. Острые токсико-химические поражения органов дыхания.

Включает:

1. Совершенствование технологических процессов;

2. Своевременное обновление морально и физически устаревшее оборудование;

3. Соблюдение мер безопасности;

4. Качественная проведение предварительного при поступлении на работу

медосмотра и определения профпригодности;

5. Регулярное использование индивидуальных средств защиты;

6. Регулярное использование коллективных средств защиты.

Б. Хронические токсико-химические поражения органов дыхания.

Включает:

1. Совершенствование технологических процессов (герметизация, автоматизация производства и т.д.);

1. Качественное проведение предварительных при поступлении на работу медосмотров с целью определения профпригодности для работы в контакте с веществами раздражающего действия, в соответствии с Приказом МЗ и МП РФ № 90 от 14.03.1996 года, Приложениями № 1 (Пункты 1.1.-2.7.5) и № 4:

Обязательный состав врачебной комиссии:

• терапевт;

• ЛОР;

• дерматовенеролог;

• офтальмолог;

• невропатолог (бериллий);

• психиатр (сероуглерод);

• стоматолог (фтор);

Обязательные лабораторные и другие исследования на профосмотре:

• ФВД;

• ОАК (бериллий);

• Rg органов грудной полости (бериллий);

• Rg трубчатых костей (фтор);

• билирубин (тиурам Д);

• ЭКГ (сероуглерод);

• лейкоцитарная формула (тиурам Д).

Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте с веществами раздражающего действия:

• тотальные дистрофические расстройства и аллергические заболевания ВДП, гиперпластический ларингит;

• хронические заболевания бронхо-легочной системы с частыми обострениями;

• хроническое рецидивирующее заболевание кожи;

• хроническое заболевание переднего отрезка глаза;

• аллергические заболевания (бериллий);

• хронические заболевания периферической нервной системы (фтор);

• хронические заболевания полости рта (фтор);

• хронические заболевания опорно-двигательной аппарата с поражением костей

(фтор);

• заболевания сердечно-сосудистой системы (сероуглерод);

• наличие опухолей даже в анамнезе (хром);

1. Регулярное использование индивидуальных средств защиты;

2. Регулярное использование коллективных средств защиты;

1. Качественное и регулярное проведение периодических медосмотров с целью выявления ранних признаков воздействия веществ раздражающего действия на ОД и начальных признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с этими веществами в соответствии с Приказом МЗиМП РФ № 90 от 14.03.96 г., Приложением № 1 (Пункты 1.1.-2.7.5), графой 3 и 4;

Частота периодических медосмотров: в ЛПУ – от 1 раза в год до 1 раза в 2 года, в центре профпатологии - от 1 раза в 3 года до 1 раза в 5 лет;

1. Использование оздоровительных мероприятий: оздоровление в пансионатах, домах отдыха, профилакториях, группах здоровья;

2. Защита временем (исключением длительного стажем работы и сверхурочных работ);

1. Регулярное использование дополнительных к обеденному перерывов для посещения ингалятория;

1. Регулярное использование дополнительного питания.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

А. Острые токсико-химические поражения органов дыхания.

Производится с учетом характера и вида поражения, уровня, степени тяжести, периода, осложнения, остаточных явлений и отдаленных последствий. На период стационарного лечения больной признается временно полно утратившим трудоспособность. После лечения больной нуждается во временном рациональном трудоустройстве на срок до 2 мес по профессиональному больничному листу.

После лечения вопросы МСЭ решаются в зависимости от наличия, характера и выраженности остаточных явления и отдаленных последствий. При отсутствии клинико-рентгенологических изменений работник допускается к работе в прежней профессии.

При стойкой частичной утрате трудоспособности больной признается нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве. При снижении квалификации и заработной платы – направляется на МСЭК для определения % утраты трудоспособности и III группы инвалидности на время переквалификации.

При стойкой полной утрате трудоспособности больной признается нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на МСЭК для определения % утраты общей и профессиональной трудоспособности и (или) II, реже I группы инвалидности профессионального характера.

Б. Хронические токсико-химические поражения органов дыхания.

МСЭ проводится с учетом клинической формы поражения, степени тяжести, остаточных явлений, отдаленных последствий и осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста больного и других факторов.

В стадию функциональных обратимых нарушений любого уровня ОД после эффективного лечения остается на прежнем месте работы с ужесточением мер профилактики.

В стадию органических (мало- или необратимых) изменений больной признается стойко частично (реже - стойко полно) утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей (реже и вне своей профессии), нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве, в направлении на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности и III группы инвалидности на время переквалификации (реже I или II группы).

ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

А. Острые токсико-химические поражения органов дыхания.

При наличии остаточных явлений и (или) отдаленных последствий острых токсико-химических поражений органов дыхания больному противопоказан труд с воздействием:

• пыли;

• веществ раздражающего действия;

• физического перенапряжения;

• неблагоприятных факторов микро- и

макроклимата;

• других токсических веществ.

Б. Хронические токсико-химические поражения органов дыхания.

Противопоказан труд с воздействием:

2. Веществ раздражающего действия;

3. Пыли;

4. Физического перенапряжения;

5. Неблагоприятных факторов микроклимата;

6. Других токсических веществ.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Включает:

1. Медицинскую реабилитацию (стационарное, амбулаторное и санаторно-курортное лечение, оздоровление в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья).

2. Социальную ребилитацию (материальная компенсация ущерба здоровью по группе инвалидности и проценту утраты профессиональной и общей трудоспособности, обеспечение нуждаемости в дополнительных видах помощи и льгот профессиональных больных и др.).

3. Трудовую реабилитацию (временное и постоянное рациональное трудоустройство, бесплатное обучение или переобучение новой профессии).

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

При наличии остаточных явлений и (или) отдаленных последствий острых и при хронизации процесса, а также при хронических токсико-химических поражениях органов дыхания диспансерное наблюдение проводится согласно Приказа МЗ СССР № 555 от 29.09.1989 года, приложения № 7, схемы № 4.

Диспансерное наблюдение в этих случаях осуществляется пожизненно ЛПУ, обслуживающем работодателя.

Диспансерные больные должны ежегодно проходить курс лечения в профпатологических стационарах (профцентрах) с целью предупреждения осложнений, обострения и прогрессирования заболевания.

.

Литература.

1. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни: Учебник. – М.: Медицина, 2004. – 480 с.

2. Измеров Н.Ф., Монаенкова А.М., Тарасова Л.А. Профессиональные заболевания / Ред. Н.Ф.Измерова. – М.: Медицина, 1996. – Т. 1-2.

3. Демченко В.Г., Ерениев С.И., Плотникова О.В., Братухин А.Г. Профессиональные заболевания органов дыхания. Серия: Освежающий курс профессиональной патологии. Выпуск 1. – Омск: Омская государственная медицинская академия, 2002. – 60 с.

С.И.Ерениев. 05.01.2009 г.