Муковисцидоз

Муковисцидоз - это наследственное заболевание, характеризующееся поражением желез внешней секреции, в клинической картине которого преобладают изменения органов дыхания и пищеварения, наличие вязкой слизи в выводных протоках экзокринных желез, главным образом поджелудочной и бронхиальных. Этиология и патогенез. Причиной - мутация гена трансмембранного регулятора муковисцидоза. Этот белок регулирует транспорт электролитов (главным образом хлора) через мембрану клеток, выстилающих выводные протоки экзокринных желез. Мутация приводит к нарушению структуры и функции синтезируемого белка, в результате чего секрет, выделяемый этими железами, становится чрезмерно густым и вязким. Клиническая картина. Выделяют следующие основные формы муковисцидоза: - смешанная (легочно-кишечная, 75-80%); - бронхо-легочная (15-20%); - кишечная (5%). При бронхо-легочной форме муковисцидоза уже на 1-2 году жизни ребенка появляются при­знаки поражения дыхательного аппарата. В мелких и средних бронхах скапливается большое количество вязкой мокроты, снижается ее отделение. Больных беспокоит на­вязчивый, болезненный, приступообразный кашель с трудно отделяемой мокротой. При обострении процесса и присоединении бактериальной инфекции развиваются рецидивирующие бронхиты, пневмонии с затяжным течением, наблюдается повышение тем­пературы до 38-39°С, усиливаются кашель и одышка. Клиническая картина кишечной формы муковисцидоза обусловлена недостаточностью ферментативной активности желудочно-кишечного тракта, которая особенно ярко проявляется после перевода ребенка на искусственное вскармливание или прикорм. Расщепление и всасывание питательных веществ снижено, в кишечнике преобладают гнилостные процессы, сопровождающиеся накоплением газов. Очень частый стул, суточный объём каловых масс в 28 раз может превышать возрастную норму. Вздутие живота становится причиной схваткообразных болей животе. Аппетит в первые месяцы сохранен или даже повышен, но вследствие нарушения процессов пищеварения у больных быстро развивается гипотрофия, полигиповитаминоз. У 10-15 % больных муковисцидоз проявляется в первые дни жизни в виде кишечной (мекониевой) непроходимости. В таком случае у ребенка наблюдается рвота с примесью желчи, отсутствие стула, вздутие живота. Через 12 дней состояние новорожденного ухудшается: кожные покровы сухие и бледные, на коже живота появляется выраженный сосудистый рисунок, беспокойство сменяется вялостью и адинамией, нарастают симптомы интоксикации.

Вне зависимости от формы муковисцидоза у многих детей отмечается синдром "соленого ребенка", что выражается в отложении кристаллов соли на коже лица или подмышечных впадин, кожа ребенка соленая «на вкус».

Диагностика. Проводится скрининг новорожденных на муковисцидоз. Обследование состоит из 4-х этапов, три из которых обязательны.

Первый этап – проводится всем детям. У новорожденных берут каплю крови на 4-й день жизни (на 7-й у недоношенных), и в высушенном пятне крови определяется содеожание иммунореактивного трипсина (ИРТ). Норма – не более 65-70 нг/мл.

Второй этап – у детей с повышенным уровнем ИРТ (более 70 нг/мл) повторное определение ИРТ в крови проводят на 4 недели жизни (с21 по 28 день жизни строго). У здоровых детей показатель не превышает 40 нг/мл.

Третий этап – потовая проба (Проба основана на определении содержания хлоридов в потовой жидкости. Для постановки потовой пробы используется препарат пилокарпин — при помощи слабого электрического тока (методом электрофореза) препарат вводится в кожу и стимулирует потовые железы. Собранный пот взвешивается, затем определяют концентрацию ионов натрия и хлора. Для окончательного заключения требуется проведение 2-3 потовых проб). Проводится детям с положительными результатами определения ИРТ. Норма – до 50 ммоль/мл. Если результаты потовой пробы не превышают 50 ммоль/мл, за развитием ребенка наблюдают по месту жительства, повторная консультация проводится в 1 год.

Четвертый этап. При пограничном результате потовой пробы (40-60 ммоль/л по методу Гибсона-Кука или 60-80 ммоль/л (Нанодакт)) проводится ДНК-диагностика на 20 наиболее распространенных в РФ мутаций муковисцидоза. При положительном результате потовой пробы (больше 60 ммоль/л по методу Гибсона-Кука или более 80 ммоль/л при определении проводимости пота на аппарате Нанодакт) диагноз муковисцидоз считается подтвержденным.

Лечение. Лечение при муковисцидозе направлено на улучшение жизни больного и носит симптоматический характер. Полное излечение муковисцидоза невозможно. Лечение муковисцидоза включает в себя основные моменты:

1. Очищение бронхиального дерева легких от вязкой и гнойной мокроты

2. Борьба с инфекцией дыхательных путей

3. Поддержание хорошего качества жизни ребенка – правильное питание

4. Психоэмоциональная адаптация

Важную роль играет диетотерапия. Больным детям готовят легко усваиваемые продукты. Пища не должна содержать грубую клетчатку. При развитии вторичной лактазной недостаточности исключают молоко или добавляют заменители лактазы (например, лактазар). Возмещают недостаток жирорастворимых витаминов.  В стационаре под контролем врача проводят следующие мероприятия для лечения муковисцидоза:

1. дыхательная гимнастика и специальные упражнения для улучшения отхождения вязкой мокроты

2. муколитическая терапия (АЦЦ)

3. при необходимости назначают антибиотики широкого спектра действия

4. назначение гормональных препаратов (кортикостероидов), при острых инфекциях с выраженными аллергическими проявлениями, у больных с выраженным циррозом печени

5. кислородотерапия

6. заместительные ферменты – Креон, Панкреаза, Панцитрат

7. лечение носоглотки – удаление полипов, аденоидов

8. при увеличенной печени – гептрал, урсодезоксихолевая кислота

9. при сахарном диабете – диета, инсулин или сахароснижающие препараты

 После выписки из стационара родители ребенка больного муковисцидозом должны придерживаться строгих рекомендации врача:

1. своевременная вакцинация против коклюша и других респираторных инфекций

2. исключение аллергенов кошек, собак, перьевых подушек и др.

3. исключение пассивного курения

4. рекомендуют продолжать гимнастику и специальные упражнения для улучшения отхождения вязкой мокроты

5. для новорожденных и детей первого года жизни назначают лечебные смеси: «Dietta Extra», «Dietta Plus», «Humana Heilnahrung mit MCT»

6. в пищевой рацион ребенка больного муковисцидозом вводят дополнительное количество соли (1-5 г в сутки)

7. постоянный прием заместительных ферментов – Креон, Панкреаза, Панцитрат

8. при необходимости продолжение антибактериальной терапии в домашних (амбулаторных) условиях

9. рекомендуется прием витаминов (поливитамины, витамины группы А, Е, К)

Прогноз. При ранней диагностике муковисцидоза и своевременно начатому лечебно-реабилитационному режиму, возможно, увеличить среднюю продолжительность жизни больных. Если раньше средняя продолжительность жизни больного муковисцидозом составляла 15-16 лет, то в настоящее время она увеличилась до 31 года.

Галактоземия

Галактоземия – наследственное заболевание, при котором из-за нарушения обмена галактозы в организме человека развиваются поражения печени, нервной системы и хрусталика глаза. Этиология и патогенез. Причиной галактоземии является наследственный дефект определенных генов. Эти гены отвечают за выработку ферментов, превращающих поступающую с пищей галактозу  в глюкозу – основной питательный субстрат для клеток головного мозга и миокарда. При галактоземии производные галактозы в большом количестве накапливаются в клетках нервной системы, хрусталике и внутренних органах и оказывают на них токсическое действие. Галактоземия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречается галактоземия с частотой, не превышающей один случай на 15.000 новорожденных детей. Клиническая картина. Первые симптомы галактоземии возникают, как правило, уже через несколько дней после рождения ребенка на фоне кормления молочной пищей и проявляются повторной рвотой и расстройством стула в виде водянистых поносов. Малыша может беспокоить вздутие живота и кишечная колика, обильное отхождение газов, иногда появляется желтуха. При отсутствии своевременной диагностики галактоземии у новорожденных увеличивается печень и возникают первые признаки поражения нервной системы в виде судорог и снижения мышечного тонуса. Постепенно развивается выраженное отставание в физическом и психическом развитии, может формироваться помутнение хрусталика (катаракта) и даже цирроз печени, который и является основной причиной гибели больного при отсутствии адекватного лечения.

Диагностика. Оценка результатов неонатального скрининга на галактоземию

Результат	Уровень общей галактозы в сыворотке крови (мг%)
Отрицательный	< 7
Пограничный (требуется повторное исследование)	7-10
Положительный	> 10

Лечение и профилактика галактоземии . Основа терапии – безлактозная диета с первых дней жизни ребенка. Сегодня для пациентов с галактоземией существуют специальные искусственные питательные смеси, не содержащие молочный сахар (низколактозные смеси). По мере роста ребенка рацион питания расширяется постепенно, новые продукты при галактоземии добавляются очень осторожно. Диету с ограничением лактозы следует строго соблюдать до 5-ти летнего возраста, в дальнейшем может наступить частичная компенсация нарушенной работы ферментов. В случае, если галактоземия тяжелая или протекает с развитием осложнений больным необходимо пожизненно соблюдать диету, исключающую практически все продукты, содержащие крахмал, сахарозу и лактозу. В этом случае альтернативным источником углеводов для больных с галактоземией могут быть продукты на основе фруктозы.

Медикаментозное лечение при галактоземии является симптоматическим и направлено на повышение уровня обменных процессов в организме, а также коррекцию или устранение нарушений работы пораженных органов. Возможно применение препаратов, улучшающих метаболизм (оротат калия, поливитамины). Учитывая имеющиеся в организме при галактоземии нарушения метаболизма, все лекарственные средства следует применять лишь после консультации с врачом.

Специфической профилактики галактоземии не существует. Учитывая наследственный характер патологии, рекомендуется пройти генетическое консультирование родителям, у которых есть ребенок с галактоземией в случае планирования последующих беременностей. Также генетическое консультирование показано всем ближайшим родственникам детородного возраста.

37