На правах рукописи
БАИШЕВ
Сергей Николаевич
Трахеостомия у нейрореанимационных больных с поражением головного мозга (прогнозирование сроков и выбор методики)
14.01.20 – анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2012
Р
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кондратьев Анатолий Николаевич
Официальные оппоненты:
Лебединский Константин Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского, заведующий
Корячкин Виктор Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, научный руководитель
Ведущая организация: Федеральное государственное военное казенное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «19» ноября 2012 год в 10 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).
Автореферат разослан «____» ______________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
д
октор
медицинских наук, профессор
Мазур В.Г.
Общая характеристика работы
Актуальность исследования
Разработка новых методов интенсивной терапии и совершенствование существующих является актуальной проблемой анестезиологии и интенсивной терапии [Малышев В.Д. и соавт., 2009; Марино П.Л., 2010; Gupta A.K. et al., 2008].
Церебральная гипоксия вследствие легочных осложнений остается одним из наиболее значимых факторов вторичного повреждения головного мозга. Развитие гипоксемии способствует повышению летальности и ухудшению неврологического исхода. Диагностика и лечение дыхательной недостаточности – важная часть в ведении нейрореанимационных пациентов [Хилько В.А. и соавт., 2004; Крылов В.В. и соавт., 2010; Adams J.P. et al., 2010].
Первоочередными мероприятиями в обеспечении функции внешнего дыхания у данной категории больных являются поддержание проходимости дыхательных путей и их разобщение с рото- и носоглоткой. Эти задачи решаются в определенной степени при проведении оротрахеальной интубации трахеи и трахеостомии [Царенко С.В., 2005; Bhardwaj A. et al., 2011].
Трахеостомия выполняется пациентам, которым требуется длительная респираторная поддержка и/или продолжительное разобщение дыхательных путей и ЖКТ. Преимущества трахеостомии в сравнении c оротрахеальной интубацией трахеи при длительной ИВЛ практически не вызывают сомнений [Паршин В.Д., 2008; Russell C. et al., 2004].
В то же время показания, сроки и методики выполнения трахеостомии у нейрореанимационных больных являются предметом обсуждения нейрореаниматологов, нейрохирургов и отоларингологов [Фокин М.С. и соавт., 2007; Suarez J.I. et al., 2004; Durbin C.G. Jr., 2010].
Существует тенденция к выполнению ранней трахеостомии. Однако в литературе нет единого мнения, какой срок считать ранним; предлагаются варианты от 2 до 10 сут. от начала ИВЛ [Паршин В.Д., 2008; Mallick A. et al., 2010]. Противоречивы результаты исследований в отношении взаимосвязи срока выполнения трахеостомии с частотой развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональным исходом основного заболевания, длительностью ИВЛ, продолжительностью пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре.
Сведения о прогнозировании длительности ИВЛ и продолжительности разобщения дыхательных путей и ЖКТ немногочисленны, в основном относятся к тяжести заболевания при конкретных нозологических формах (ЧМТ, ОНМК, субтенториальные объемные образования). Исследования об использовании общепринятых в интенсивной терапии шкал и данных КТ головного мозга с целью прогнозирования сроков трахеостомии практически отсутствуют.
Определенным ограничением в интерпретации результатов некоторых исследований является объединение нейрореанимационных пациентов с больными без патологии ЦНС. С другой стороны, развитие полиорганной недостаточности у больных с поражением головного мозга вносит существенные коррективы в тактику использования трахеостомии.
Многократно описаны и проанализированы осложнения, экономические аспекты, влияние на ВЧД и перфузионное давление мозга различных методик трахеостомии. Однако в настоящее время нет единого мнения о преимуществах той или иной методики трахеостомии.
Таким образом, прогнозирование сроков и выбор методики выполнения трахеостомии остаются предметом обсуждений. Также остается недостаточно изученным влияние сроков выполнения трахеостомии на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональный исход основного заболевания, длительность ИВЛ, продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения нейрореанимационных больных с поражением головного мозга путем совершенствования обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей.
Задачи исследования
1. Определить прогностические факторы длительной ИВЛ и прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи, на основании которых целесообразно выполнять трахеостомию.
2. Выявить влияние сроков выполнения трахеостомии на длительность ИВЛ, продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ и стационаре, частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, функциональный исход основного заболевания.
3. Определить влияние методики выполнения трахеостомии на интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения этой операции.
Научная новизна
Впервые показано, что у нейрореанимационных больных с изолированным поражением головного мозга прогностическими факторами длительной ИВЛ (более 14 сут.) являются уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, субарахноидальное кровоизлияние 3-й степени по C.M. Fisher; прогностическими факторами продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) – уровень сознания 8 баллов и менее по шкале комы Глазго, сдавление базальных ликворных цистерн 3-й и 4-й степени по С.Б. Вавилову.
На основании ретроспективного анализа установлено, что при выполнении трахеостомии в первые четверо суток от начала ИВЛ уменьшается продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., увеличивается частота хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%.
Установлено, что методика выполнения трахеостомии не влияет на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции.
Практическая значимость
Выявленные прогностические факторы длительной ИВЛ (более 14 сут.) и прогностические факторы продолжительной канюляции трахеи (более 14 сут.) позволяют аргументированно определять показания к проведению трахеостомии на более ранних сроках поддержания проходимости дыхательных путей через оротрахеальную трубку.
Трахеостомия, выполненная в первые четверо суток от начала ИВЛ, увеличивает частоту хорошего восстановления по шкале исходов Глазго в среднем на 18%, уменьшает продолжительность пребывания пациентов в ОРИТ в среднем на 6 сут., не влияет на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, длительность ИВЛ и продолжительность пребывания больных в стационаре.
Отсутствие влияния методики выполнения трахеостомии на частоту развития интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений этой операции позволяет использовать как хирургическую, так и чрескожную дилатационную трахеостомию.