5. Моральные и правовые аспекты деятельности врача, главные причины ошибок врача. Врачебная тайна

Врачебная ответственность основана на взаимном доверии пациента и врача. Это породило много толков о том, что врачи вообще не должны привлекаться к ответственности за неблагоприятные исходы лечения, в том числе и связанные с различными профессиональными упущениями. Сторонники этого мнения считали, что главным судьей в неудачах и ошибках врачей должна быть их совесть. В прошлом такое представление иногда приводило к тяжелым драмам, вплоть до самоубийства врачей, потерявших больных во время оказания медицинской помощи. Например, ученик Н.И. Пирогова профессор С.П. Коломнин покончил жизнь самоубийством из-за смерти больной после передозировки кокаина, введенного перед операцией. Однако, мнения о том, что врачи не подлежат юридической ответственности за любые недостатки в своей работе неправильно и отвергнуто современным законодательством. Деятельность врача должна регламентироваться законом.

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы:

1) несчастные случаи;

2) врачебные ошибки;

3) наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления.

Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных трех групп служит признак правильности или неправильности, а также его причины.

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая необходимо исключить возможность профессиональной неграмотности или небрежности врача, а также врачебной ошибки. Такие исходы чаще связаны с аллергией или идиосинкразией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. Например, описан ряд смертельных исходов после введения антибиотиков, при даче наркоза и т.п. Случайные неблагоприятные исходы могут быть при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций, например, связанных рентген контрастных веществ, при эндоскопии и т.д.

В отличие от несчастных случаев врачебные ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала не отвечающими общепринятым в медицине правилам. Разница между врачебной ошибкой и профессиональным преступлением заключается по существу в причинах и условиях их возникновения. Например, атипичная локализация боли в эпигастральной области при инфаркте миокарда может быть причиной постановки неправильного диагноза – язвенная болезнь или острый гастрит. Врачебная ошибка в данном случае связана со сложностью постановки истинного диагноза из-за атипичной клинической картины.

Врачебные ошибки. Ошибками врача при исполнении своих профессиональных обязанностей являются действия, возникшие вследствие добросовестного заблуждения и не имеющие признаков проступка или состава преступления. Врачебными ошибками являются те действия, которые не связаны с результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества или злоумышленного действия, поскольку являются событием, которое не может быть предусмотрено и предотвращено данным врачом. Врачебные ошибки многообразны, как и условия и причины их возникновения. Общепринятого определения врачебной ошибке нет, и юристы этот термин обычно не применяют. Врачебные ошибки обычно связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача: несовершенство методов обследования или лечения, чрезмерное волнение или растерянность врача, отсутствие условий для оказания помощи, отсутствие необходимого оборудования. Отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия являются ошибочными.

Причиной врачебных ошибок могут быть непостоянство отдельных постулатов и принципов в теории медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез и лечение заболеваний. Достаточно вспомнить, сколько раз, например, за последние 20-30 лет менялись представления о природе язвенной болезни, которая квалифицировалась, начиная с невроза и кончая болезнью, имеющей, как это ни странно, инфекционную этиологию и вызываемую Helicobacter pylori, который может существовать в кислой среде желудка. Это перевернуло устоявшееся мнение о разной природе гастритов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и придало гастроэнтерологии совершенно иное лицо. Поэтому и комплекс лечебных мероприятий, считавшихся недавно наиболее рациональным, теперь квалифицируется как ошибочный или вредный. Профессор В.Г. Передерий пишет, что приходится удивляться, как после 2005 года, когда за открытие этиологической роли Helicobacter pylori в развитии гастрита и язвенной болезни его первооткрывателям Б. Маршаллу и Р. Уоррену была присуждена Нобелевская премия, обследования, которые сегодня еще назначают многие врачи-гастроэнтерологи, не только не нужны, а просто вредны для здоровья. Что это – врачебные ошибки или элементарное невежество? Продолжая эту же мысль, нужно отметить, что еще одной существенной причиной возможных врачебных ошибок является бурное развитие медицинских технологий, за которыми не успевает подготовка врачей, результатом чего может быть неправильная трактовка данных новых инструментальных исследований, с которыми врач еще мало знаком. Здесь на первое место выходит последипломная подготовка врачей и постоянное профессиональное медицинское совершенствование.

Врачебные ошибки можно разделить на три группы:

1. Деонтологические;

2. Диагностические;

3. Лечебные.

Деонтологические ошибки врачей

В основе деонтологических ошибок лежит нарушение принципов должного поведения врача по отношению к больному, т.е. несоблюдение врачом этики врачебной практики. Деонтологические ошибки зачастую могут привести и к смерти пациента. Ниже приводится ряд примеров деонтологических ошибок.

Из радиологического отделения городской клинической больницы был выписан больной Н., страдавший раком легкого и принявший курс лучевой терапии. При выходе из здания горбольницы Н. скончался на лестнице от сердечной недостаточности. Несмотря на то, что больной жаловался на боли в области сердца, а данные ЭКГ свидетельствовали о рубцовых изменениях в миокарде, он не был осмотрен терапевтом, не было измерено артериальное давление и не проводилось лечение гипертонической и ишемической болезни сердца, которая у него имелась.

Налицо грубейшее нарушение врачебной этики. Другой пример из практики также дает весьма четкое представление о характере деонтологической ошибки врача.

В центральной районной больнице 53-летней больной после осмотра невропатологом и хирургом выставляется клинический диагноз гипертонической болезни и острого нарушения мозгового кровообращения. На секции же обнаруживается закрытая черепно-мозговая травма в виде трещины по шву между теменной и затылочной костями и массивной субдуральной гематомы, а также отек головного мозга и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

При разборе этого случая на клинико-анатомической конференции рецензент указал на ряд допущенных ошибок и, прежде всего, на невнимательное и неполное обследование больной.

Диагностические ошибки врачей

Согласно принципам медицинского права, врач должен ставить диагноз с той же тщательностью, с какой он действует всегда при взаимодействии с пациентами. Известный ученый И.А. Кассирский писал, что в клинической медицине, не имеющей границ по многообразию болезней и их симптоматологии, очень часто причиной диагностических ошибок становится недостаточная компетентность или полузнание врача. Незнание может дойти до такой степени, которая граничит с невежеством. Однако судебная практика зарубежных стран выработала некоторые принципы для определения ответственности врача за совершение диагностической ошибки.

Так, согласно английской судебной практике, ошибка при постановке диагноза не будет считаться преступной небрежностью, если при этом «…был соблюден соответствующий стандарт по уходу за пациентом, но будет считаться одной из неизбежных опасностей, сопутствующих медицинской практике…».

Однако ответственность может быть возложена на врача в том случае, если ошибка при постановке диагноза была допущена в связи с тем, что врач, например, перепутал истории болезней, не применил процедуры и тесты, которые компетентный врач-практик счел бы соответствующими данному случаю, или просто не смог установить в состоянии пациента каких-либо моментов, которые не упустил бы компетентный врач. Как минимум, врач должен обследовать своего пациента, уделив должное внимание медицинской карте больного, а также тем сведениям, которые пациент сообщит ему. Диагноз по телефону весьма рискован, особенно если факты, касающиеся здоровья пациента, таковы, что у врача возникают подозрения, которые могут быть опровергнуты только путем соответствующего клинического обследования.

Одна из проблем при определении того, имела ли место ошибка в диагнозе, заключается в выборе научной технологии, которую нужно использовать в конкретном случае. Обычно нужно проводить лабораторные тесты, если симптомы предполагают их использование, но сложные процедуры стоят дорого и применяются только в крайне запутанных случаях. Например, непроведение рентгенографического обследования может быть сочтено преступной небрежностью, но при этом часто отсутствие рентгенографического обследования не влечет ответственность.

В случаях, когда врач сомневается при вынесении диагноза, практика в зарубежных странах исходит из того, что пациента необходимо направить к другому специалисту для дальнейшего обследования. Для врача может быть, проблематично определить, когда ему необходимо обращаться за дополнительным советом и консультацией к своим коллегам, но в случае сомнений для врача предпочтительнее будет направить пациента для дальнейшего обследования специалистом, особенно если врач не может объяснить какой-либо аспект состояния пациента.

Основной причиной диагностических ошибок является недостаточная компетентность врача. Нужно сказать, что часто по отношению к некоторым врачам термин «некомпетентность» неприменим, ибо речь идет об элементарном невежестве. Выделим основные причины, ведущие к диагностическим ошибкам: игнорирование или неумелое использование анамнеза; неполное обследование пациента; ошибочная трактовка клинических данных; ошибочная оценка рентгенологического и лабораторного исследования; небрежность и спешка в обследовании; неправильная формулировка диагноза.

В терапевтическом отделении городской клинической больницы больной С. в течение 8 суток находился на обследовании. По заключению консилиума был установлен инфильтративный туберкулез легких. Больной был переведен в районный туберкулезный диспансер. Однако на основании анамнеза, собранного у родственников, и объективного осмотра больного уже перед смертью у него была выявлена флегмонозная ангина. На аутопсии и при бактериологическом исследовании секционного материала подтвержден диагноз гнойного стафилококкового тонзиллита, осложненного перитонзиллярным абсцессом, глубокой флегмоной шеи, фибринозно-гнойным плевритом и перикардитом. Туберкулез при вскрытии не обнаружен. Причины диагностической ошибки заключались в недостаточно полно собранном анамнезе, поверхностном осмотре больного, а также в лечебно-тактических ошибках, последовавших за диагностической ошибкой. Все это привело к тяжким последствиям.

Лечебные ошибки врачей

Лечебные ошибки связаны с неправильными клиническими диагнозами. Как следствие таких диагнозов больному назначается лечение, не соответствующее истинному характеру заболевания, и в то же время не проводится показанная и необходимая терапия.

Так, у пациентки Т. с 27-недельной беременностью развился стафилококковый сепсис, источником которого стал двусторонний гнойный сальпингит. Больную на протяжении пяти суток заболевания посетили четыре врача скорой помощи, трижды — два участковых врача, врач-невропатолог, однако, несмотря на то, что больная состояла на учете в женской консультации, к ней не был приглашен акушер-гинеколог. Больная жаловалась на повышение температуры, общую слабость, сильные боли в пояснице. Характер заболевания представлялся неясным. Больная госпитализирована в родильный дом только на пятые сутки заболевания при появлении симптомов угрожающего выкидыша и резком ухудшении состояния с диагнозом «интоксикация неясной этиологии». Консультант-инфекционист высказал предположение об аденовирусной инфекции, а позднее консультант-терапевт – о трихинеллезе. И позже, когда в клинической картине заболевания появились уже очевидные признаки сепсиса в виде лихорадки с ознобом, головной боли, превышения частоты пульса относительно температуры, желтушности склер, петехий на конъюнктивах, высокого лейкоцитоза со «сдвигом влево» в лейкоцитарной формуле, в клиническом диагнозе по-прежнему значилась ничем не подтвержденная аденовирусная инфекция. Это заболевание фигурировало и в заключительном клиническом диагнозе, выставленном в реанимационном отделении клинической больницы, куда была переведена больная за пять часов до смерти. На секции при гистологическом исследовании обнаружены гнойное воспаление маточных труб, септический эндометрит, септикопиемические очаги в легких, микроабсцессы в миокарде, головном мозге, поперечно-полосатой мускулатуре. При бактериологическом исследовании из крови и органов трупа была высеяна культура патогенного стафилококка. В то же время в верхних дыхательных путях и легких отсутствовали патоморфологические изменения, свойственные аденовирусной инфекции. Причиной диагностической ошибки явилось отсутствие осмотра больной акушером-гинекологом, игнорирование очевидной клинической симптоматики сепсиса, невыполнение бактериологического исследования крови. Как следствие, не была проведена положенная при сепсисе комплексная терапия, включающая радикальную ликвидацию гнойного очага, энергичную антибактериальную терапию, переливание крови, иммунотерапию и др.

Часто к летальному исходу может привести техническая ошибка, явившаяся результатом элементарной небрежности. Так, больному Р. после операции по поводу пахово-мошоночной грыжи ставили очистительную клизму. В ходе этой манипуляции была пробита прямая кишка в задней стенке ампулярного отдела, в связи с чем развилась флегмона забрюшинной клетчатки и разлитой фибринозно-гемморагический перитонит. Исход был фатальным. Эта травма не была распознана в клинике.

Врачебные ошибки, в том числе такие, которые привели к летальному исходу, необходимо предать гласности, но только в профессиональной среде. Они должны быть предметом освещения в периодической медицинской печати, служить темой рассмотрения на конференциях врачей, заседаниях медицинских научных обществ и категорически не могут обсуждаться в популярной прессе. Газетный материал в популярной прессе читается больными и их родственниками, они настораживаются и начинают критически «осмысливать», назначенное лечение, что всегда приводит к плохим последствиям.

Врачебные ошибки при правильном их рассмотрении могут быть сильным средством воспитания и стать действенным путем совершенствования медицинской помощи. Ввел в медицину понятие «врачебная ошибка» Н.И. Пирогов, который писал, что каждый добросовестный человек, особенно преподаватель университета, должен иметь своего рода внутреннюю потребность скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них недостаточно сведущих в профессиональном отношении врачей. В 1837-1839 годах он издал двухтомный труд «Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета». В этом труде Н.И. Пирогов писал, что «даже самый опытный и искусный врач не в состоянии избежать всех неприятностей во время и после операций». В «Анналах» Николай Иванович абсолютно честно и откровенно описал свои ошибки в назидание своим коллегам, ибо критический подход и признание их он рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицины. Однако и сегодня мы видим, как трудно некоторым нашим коллегам признавать свои профессиональные ошибки, для этого нужно иметь мужество, которого у многих из нас не хватает даже в быту, чтобы признавать свои очевидные промахи.

Врачебные ошибки встречаются в работе врачей всех специальностей.

На практике врачебные ошибки могут смешивать с небрежностью или халатностью. При оценке этого следует иметь в виду, что одно и то же действие врача с одинаковыми последствиями может квалифицироваться по-разному в зависимости от мотивов и конкретных условий. Академик Е.И. Чазов в 1975 году в «Терапевтическом архиве» пишет, что дифференцировать врачебные ошибки от преступления иногда очень сложно, и именно это бывает причиной ошибочного возбуждения против врача уголовного дела.

Профессиональные правонарушения медицинских работников можно разделить на проступки и преступления.

Проступок – это неправильное (противоправное) деяние, которое лишено характера общественно опасного действия и не предусмотрено законом об уголовной ответственности. Проступки медицинских работников с юридической точки зрения делятся на гражданские, административные и дисциплинарные.

Гражданские проступки – в основном относятся к причинению имущественного ущерба лечебного учреждения, порче имущества, бесхозяйственное использование и хранение медикаментов, перевязочного материала, а также вреда больному, вследствие неправильного лечения.

Административные проступки касаются нарушения порядком управления лечебным учреждением, например, правил госпитализации больных, требований техники безопасности, противопожарных, санитарно-эпидемических правил и т.д.

Дисциплинарные проступки – это нарушения трудовой, служебной, производственной дисциплины, предусмотренной установленными нормами поведения и взаимоотношений в учреждениях системы здравоохранения. К дисциплинарным проступкам относится прогул, опоздание на работу, не выполнение распоряжений главного врача, его заместителей, заведующего отделением. Каждый вид проступка влечет за собой соответственный вид ответственности.

Гражданская ответственность медицинских работников может заключаться в применении к ним имущественных санкций (возмещение убытков за порчу оборудования, потерю больным трудоспособности вследствие неправильного лечения) и осуществляется в судебном порядке (гражданский иск).

Административная ответственность – состоит в наложении штрафа, конфискации вещей, временном отстранении от должности и т.д. и осуществляется через специальные административные комиссии при исполкомах районных, городских советах народных депутатов, через суды, в том числе, товарищеские, определенных должностных лиц (работники милиции).

Дисциплинарная ответственность заключается в наложении дисциплинарных взысканий администрацией того медицинского учреждения, где трудится работник, или вышестоящим в порядке подчиненности органом (замечания, выговор, строгий выговор, увольнение с работы, перевод на низшую должность и т.д.). По закону дисциплинарное взыскание налагается непосредственно после обнаружения проступка, не может быть наложено позднее, чем через месяц со дня установления проступка и позднее, чем через 6 месяцев со дня его совершения.

Профессиональными преступлениями называют такие правонарушения, которые посягают на основы общественного и государственного строя или причиняют существенный вред общественным отношениям или сопровождаются значительным ущербом для отдельных граждан. Медицинские работники, совершившие преступления подлежат уголовной ответственности за неоказание помощи больному, злоупотребление властью или служебным положением, незаконное производство аборта, халатность, должностной подлог (противозаконные составления и выдача подложных документов), незаконное врачевание, нарушение санитарно-гигиенических или санитарно-противоэпидемических правил, получение взятки, нарушение правил производства, хранения, отпуска, учета, перевозки, пересылки сильнодействующих, ядовитых и наркотических веществ.

В основе профессиональных преступлений лежит не недостаточная квалификация, а недобросовестность, часто связанная с низким моральным уровнем медицинского работника. Среди всех преступных действий мед. работников халатность при оказании медицинской помощи юристы рассматривают, как преступление по неосторожности, остальные правонарушения относят к умышленным профессиональным преступлениям.

Врачебная тайна

Врачебная тайна, в силу особенностей самой врачебной деятельности – важнейшее понятие деонтологии (от греч. deon – должное и logos – учение) как учения о принципах поведения медицинского персонала в общении с больным и его родственниками. Однако специфика врачебной тайны состоит в том, что ее сохранность гарантируется законодательно, так же, как и законодательно обеспечивается путем установления определенных запретов и юридической ответственности за ее разглашение.

Вопрос о врачебной тайне является одним из краеугольных камней медицинской деонтологии. Вместе с тем сохранение врачебной тайны не только моральный долг, но и правовая обязанность медицинских и иных работников, которым в установленном законом порядке были переданы сведения сугубо личного характера. Согласно требованиям закона за разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, предусмотрена дисциплинарная, административная или уголовная ответственность.

Представление о врачебной тайне изменялось с течением времени. Еще Гиппократ в своей «Клятве» писал: «Что бы при лечении, а также без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобное тайной». В дореволюционной России выпускники медицинских факультетов давали обещание, которое именовалось факультетским. Оно содержало в себе раздел, посвященный врачебной тайне, где значилось: «обещаю свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия».

Во взаимоотношениях врача и пациента постоянно происходит обмен информацией. Вначале врач расспрашивает пациента о его самочувствии, жалобах и возможной причине заболевания. Затем наступает очередь пациента. Он хочет получить достоверную информацию о данных объективного обследования, диагнозе, лечении и прогнозе. После назначения лечения врач вновь расспрашивает пациента о сдвигах в состоянии здоровья.

Всех врачей по предпочитаемому ими способу информации пациентов можно разделить на две категории: оптимистов и пессимистов.

Врач-оптимист представляет любому больному его болезнь, как мелочь, любую операцию, как пустяковую и при любых обстоятельствах грешит против истины, всегда в сторону преуменьшения истинного положения. К сожалению, такая тактика не повышает уверенности больного в благополучии. Больной всегда серьезно относится к своему заболеванию, истина до него просачивается окольными путями.

Врач-пессимист подчеркивает опасность болезни и операции, откровенен с больным (иногда до цинизма), для страховки себя от упреков в случае возможных осложнений операции, лечения, и для более высокой характеристики своей заслуги в случае благоприятного исхода.

Необходим какой-то средний выбор между этими двумя крайностями.

Гиппократ наставлял учеников: «В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требование (больного). но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением; но главное – оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает».

Весьма популярной была у врачей прошлых врачей поговорка: «На все плохое есть только два лекарства – молчание и время». Ложь врача с целью обнадежить пациента долгое время называли святой ложью. Святая ложь во благо, во спасение пациента далеко не всегда оправдана. Эта точка зрения восходит своими корнями к античным временам. Современник Гиппократа великий философ Платон утверждал, что ложь бесполезна и что ее могут использовать одни лишь врачи для того, чтобы отчаяние уступило дорогу надежде, ибо исчезновение надежды может привести к исчезновению смысла жизни.

Особенно сложно сообщать о неблагоприятном прогнозе родственникам пациентов и особенно родителям тяжело больных детей.

Родственникам больного диагноз сообщают откровенно с учетом личности состояния того, кому открывают диагноз. Это следует делать гуманно, спокойно. В таких случаях врач не должен показывать ни раздражения, ни грубости, ни сердитого бессилия (И.А. Кассирский, «О врачевании»). Надо поддерживать бодрое настроение взрослых больных, большинство из которых поражают врачей своим мужеством. Не может быть сомнений в том, что кто-то из родных больного должен быть точно информирован о сущности болезни, в противном случае могут быть затронуты интересы врача и медицины. Родственники нередко игнорируют роковой характер болезни, предпочитают во всем видеть ошибки врача: позднее установление диагноза, неправильное лечение.

Однако далеко не все родственники могут быть посвящены во все семейные тайны даже в благополучных семьях. Вопрос о том, кого необходимо информировать о его состоянии и прогнозе, наверное, должен сам пациент.

До последнего времени особенно разительным было различие в нашем и зарубежном здравоохранении в подходе к информированию онкологических больных. За рубежом онкологи сообщали больным всю правду о состоянии здоровья и об ожидаемом исходе заболевания. У нас же подлинная информация о диагнозе обычно скрывалась от пациента с целью щажения его психики. Известный советский онколог академик Н.Н. Блохин в своей книге «Деонтология в онкологии» рекомендовал: «Если решено сообщить больному определенные сведения о его болезни, то все члены коллектива, включая средний медицинский персонал, должны быть четко информированы о том, что именно известно больному и в какой форме следует с ним разговаривать».

Врачебная тайна, являясь личной тайной, доверенной врачу, относится к так называемым профессиональным тайнам. Право на неразглашение врачебной тайны принадлежит к числу основных конституционных прав человека и гражданина.

В соответствии с законодательством, врачебную тайну составляют:

* информация о факте обращения за медицинской помощью;

* информация о состоянии здоровья гражданина;

* информация о диагнозе заболевания;

* иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина.

Закон запрещает разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, специально оговорённых законом.

С согласия гражданина или его законного представителя законом допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Закон устанавливает перечень случаев, когда допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

Так, предоставление сведений, являющихся врачебной тайной, без согласия гражданина допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Практика показывает, что разглашение врачебной тайны является довольно распространённым явлением среди медицинского персонала. Так, анонимный опрос, проведенный среди сотрудников крупной многопрофильной больницы Санкт-Петербурга в 2002 году, показал, что до 55 процентов врачей и свыше 70 процентов среднего медицинского персонала обсуждают в кругу семьи, с коллегами и друзьями особенности течения заболевания конкретных больных, не задумываясь при этом о нарушении требований законодательства и принципов деонтологии. Кроме того, более трёх четвертей опрошенного врачебного персонала указали, что, при общении с родственниками больных они никогда не интересуются документами, подтверждающими родство, и охотно беседуют о диагнозе и прогнозе заболевания с лицами, просто представившимися родственниками больного.

Между тем, отечественное законодательство предусматривает несколько видов юридической ответственности за нарушение врачебной тайны.

Интересный нюанс содержится в правовой норме, регулирующей правовые последствия неблагоприятного прогноза развития заболевания. Так, при неблагоприятном прогнозе развития заболевания информация об этом должна быть сообщена в деликатной форме самому гражданину, а также членам его семьи, если сам пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Следует обратить внимание на то, что во всех остальных случаях информация без согласия пациента не может разглашаться вовсе. Здесь же для неразглашения сведений должно быть не просто отсутствие согласия пациента, но и прямо выраженный запрет пациента на предоставление информации о неблагоприятном прогнозе развития заболевания членам его семьи. Следует отметить, что под членами семьи здесь понимаются супруг (супруга), совершеннолетние дети, родители, братья и сёстры пациента.

Практика показывает, что чрезвычайно распространено нарушение врачебной тайны в следующих ситуациях: при нахождении пациента в стационаре родственники, друзья и знакомые интересуются состоянием его здоровья. Объяснима и понятна тревога родных за состояние здоровья близкого человека. Однако обратимся снова к законодательству: информация о состоянии здоровья гражданина, информация о диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании и лечении гражданина, составляют врачебную тайну, и не могут быть разглашены без согласия самого пациента. Интересуются ли лица (преимущественно, средний медицинский персонал), отвечающие на телефонные звонки, степенью родства звонящего с пациентом? Каким образом по телефону можно проверить эту информацию? Уверено ли лицо, сообщающее информацию о состоянии здоровья пациента, в том, что пациент не возражает против сообщения такой информации именно этому родственнику? Ответы на эти вопросы всем известны – в лечебных стационарах в таких ситуациях врачебная тайна не соблюдается.

Неразглашение данных о диагнозе как составляющая врачебной тайны введено в законодательство сравнительно недавно и сразу же получило практическое закрепление в виде запрета на указание диагноза в листах временной нетрудоспособности, справках и иных медицинских документах, выдаваемых третьим лицам или самому пациенту для предъявления третьим лицам.

Принципиальным в профессиональном поведении врача являются правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия. Пациент признается равноправным партнером во взаимоотношениях с медицинскими работниками. Однако равноправия не может быть, если одна из сторон умышленно скрывает жизненно важную для другой стороны информацию. Поэтому новый закон об основах здравоохранения, декларация о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе, гарантируют право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе, методах лечения, о потенциальном риске медицинских вмешательств, эффективности каждого вмешательства. Об имеющихся альтернативах по отношению к предполагаемым вмешательствам, включая отказ от активных лечебных мер.

Доступ пациента к информации может быть ограничен лишь в исключительных случаях, когда имеются веские основания предполагать, что эта информация причинит ему серьезный вред, в то время, как на ее явный положительных эффект вряд ли можно рассчитывать. Информация должна предоставляться пациенту с учетом уровня его понимания, с минимальным употреблением незнакомой для больного специальной терминологии. Если больной не владеет языком, употребляемым в данной местности, необходимо найти возможность перевода необходимой информации. Пациенты имеют право не быть информированными, если они четко выразили такое пожелание.

Пациенты имеют право решать, может ли кто-либо получать за них информацию, и если да, то кто именно.

Пациенты должны иметь возможность получения второго мнения. Второе или другое мнение – распространенное в современной медицине США и Западной Европы понятие. Источником второго мнения при постановке диагноза или выборе метода лечения могут быть медицинские специалисты, к которым больной обращается за советом не зависимо от своего лечащего врача. В случаях, когда он не совсем уверен в правильности диагноза или лечения.

При поступлении в лечебно-профилактическое учреждение пациенту должны быть сообщены имена, профессиональный статус сотрудников, оказывающих им помощь, необходимые сведения о правилах и распорядке, существенных для пребывания и получения медицинской помощи в данном учреждении.

При выписке из лечебно профилактического учреждения пациенты должны иметь возможность запросить и получить информацию о своем диагнозе и проведенном лечении.

Принцип информированного согласия – это стержень концепции современной медицинской этики, предусматривающий получение согласия пациента (его родителей или опекунов в случае недееспособности) на врачебную и сестринскую помощь при любых обстоятельствах. Каким образом такое информирование должно осуществляться, чтобы не нанести психической травмы пациенту, должны научить врачей и медсестер на кафедрах медицинской психологии, психиатрии и психотерапии. Принцип информированного согласия в известной мере кладет конец бесконечным спорам сторонников «святой правды» и «святой лжи». Можно привести великое множество случаев, когда ложь во имя сохранения психики больного приносила больше пользы, чем вреда, и великое множество случаев, когда больные осуждали врача, пытавшегося скрыть от них правду.

Древнейший закон медицинской этики – закон о врачебной тайне, к сожалению, неоднократно нарушался и нарушается, в том числе, средствами массовой информации. Неоднократно разглашались подробности историй болезни и личной жизни многих советских государственных деятелей. Вместе с тем, в клятве Гиппократа говорится, что при жизни пациента врач должен сохранять в тайне все, что может тому навредить. Но ни клятва Гиппократа, ни Женевская декларация о правах пациента не являются законодательными актами, ни в Украинском, ни в Российском законодательстве о здравоохранении не содержится никаких указаний о временных границах врачебной тайны.

Все этические кодексы древних врачей обязательно содержали установления в отношении врачебной тайны. В клятве Гиппократа это было сформулировано так: «Чтобы при лечении, а также без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая это тайной». Это корпоративное обязательство требовало хранить все тайны не только больного, но и его окружения, ставшие известными врачу при лечении.

Средневековый китайский кодекс врачей специально отмечал, что врач не должен быть болтливым. Французский писатель А. Моруа писал: «Во все времена врач считает себя связанным профессиональной клятвой как духовник тайной исповеди».

Врачебный устав 19 века, однако, требовал, что всякий врач обязан о каждом дошедшем до его сведения появлении повально заразительных прилипчивых болезней, горячек с пятнами оспы, кори, скарлатины и прочая доносить местному медицинскому начальству. Особая статья определяла меры наказания за не донесения в таких случаях. Каждая повивальная бабка должна была докладывать в полицию о скончавшейся при ней или до ее прибытия беременной, а также при обращении к ней кого-либо с просьбой произвести преждевременное разрешение от беременности.

Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицом, которому эти сведения стали известны в связи с исполнением им своих служебных или профессиональных обязанностей – наказывается исправительными работами на срок до двух лет или штрафом в размере до 50 минимальных оплаты труда, или лишением права заниматься определенной деятельностью на срок от 1 года до 3-х лет.

В декларации о правах пациента в Европе есть раздел «Конфиденциальность и неприкосновенность частной жизни», который содержит следующие положения:

- все сведения о состоянии здоровья пациента, о диагнозе, прогнозе, лечении, а также все другие данные частного характера должны сохраняться конфиденциально, даже после его смерти;

- конфиденциальная информация может быть раскрыта только при условии однозначно выраженного согласия пациента либо в соответствии с требованиями закона;

- все данные, позволяющие идентифицировать личность пациента должны быть защищены так же, как и биологические субстанции, которые могут нести идентифицирующие личность пациента данные. Недопустимы вмешательства в вопросы частной и семейной жизни пациента за исключением лишь тех случаев, когда это вмешательство необходимо в целях диагностики, лечения и ухода за данным пациентом и осуществляется с его согласия.

В соответствии с Украинским законодательством о ВИЧ инфекции учреждения здравоохранения обязаны создать условия для обеспечения сохранения предусмотренных законом прав ВИЧ инфицированных, но обязаны предупредить их об уголовной ответственности за действия, чреватые опасностью заражения либо ведущие к заражению другого лица. В случае выявления ВИЧ инфекции у несовершеннолетних (до 18 лет) не дееспособных лиц работники учреждения здравоохранения уведомляют об этом родителей или законных представителей указанных лиц.

Здесь необходимо заметить, что врач обязан соблюдать врачебную тайну до тех пор, пока она не затрагивает интересов общества. Еще В.В. Вересаев в «Записках врача» в 1900 году писал: «Где сохранение врачебной тайны грозит вредом обществу или окружающим больного лицам, там не может быть и речи о сохранении врачебной тайны». В этом случае врач незамедлительно должен поставить в известность соответствующие службы о случаях, например, острых инфекционных заболеваний, отравлениях или следственные органы – об убийствах, огнестрельных и ножевых ранениях, а будущих супругов – о заболевании одного из них.

Если же сохранение тайны никаким общественным вредом не грозит, то врач обязан неукоснительно сохранять вверенную ему тайну.