13. Этика и деонтология в психиатрии, невропатологии и наркологии

Деонтология в неврологии, психиатрии и наркологии имеет те же теоретические основы и практические цели, что и в других медицинских дисциплинах. Вместе с тем она имеет принципиальные отличия, обусловленные особенностями имеющихся заболеваний.

Невропатология, психиатрия и наркология – три смежные дисциплины, весьма близко соприкасающиеся между собой. Это, прежде всего, объясняется тем, что главным объектом изучения и той и другой является нервная система.

Невропатология – наука, изучающая преимущественно поражения нервной системы, выражающиеся нарушением движений, чувствительности, расстройством функций органов чувств и разработкой лечебных и профилактических мероприятий при этих нарушениях.

Невропатологи лечат больной организм у психически здорового человека, но характер заболевания, у которого чаще является хроническим, а поэтому с сопутствующим неврастеническим состоянием. Неврастеническое состояние (у 60-70% лиц) имеет три стадии течения:

1) компенсированная с гиперстеническим синдромом и незначительно выраженными вегето-сосудистыми или вегето-висцеральнми (органными функциональными) расстройствами (легко вспыхивает, но быстро успокаивается);

2) субкомпенсированная стадия с синдромом раздражительной слабости и умеренно выраженными выраженными вегето-сосудистыми или вегето-висцеральнми расстройствами (длительно и тяжело переживает стресс);

3) декомпенсированиая с гипостеническим синдромом и резко выраженными вегето-сосудистыми или вегето-висцеральнми расстройствами (любой раздражитель является сверхсильным и истощающим ЦНС больного). У лиц художественного типа имеется истерическое состояние (15-20% лиц), а у лиц мыслительного типа имеется психастеническое состояние (15-20% лиц) с аналогичными тремя стадиями течения.

Психиатрия (в переводе с греческого – лечение души) – наука, занимающаяся изучением расстройств познавательной деятельности человека, его чувств и поведения, то есть отклонений в психической деятельности и разработкой лечебных и профилактических мероприятий при этих нарушениях.

Психиатры тоже лечат больной организм, но не у психически здорового, а у психически больного, личность которого изменена. Поэтому психиатры в отличие от врача-терапевта не могут апеллировать к личности заболевшего, к его духовным силам как к первому помощнику в борьбе с физическим недугом.

Наркология – раздел психиатрии – наука, занимающаяся изучением наркоманичских заболеваний и расстройств, таких как курение, алкоголизм, токсикомания и собственно наркомания, и разработкой лечебных и профилактических мер при этих нарушениях.

К наркоманиям относится: курение (наркоманичекая зависимость возникает при более длительных сроках), алкоголизм, токсикомания (привыкание к приему различных медикаментозных препаратов) и собственно наркомания (прием наркоманических препаратов даже при разовом применении). У человека отмечается психическая, а затем физическая зависимость. При достаточно длительном их применении характерно изменение личности в виде астенизации, снижения работоспособности, повышенной конфликтности (вздорности) и периода абстиненции («ломка», «синдром похмелья», подавленность, повышенная аффективность), наличия вспышек бреда и галлюциноза, или эйфоричности, легкости в оценке своего состояния и ситуации, случаи асоциального поведения, в дальнейшем формирования неврологических расстройств типа эпиприступов и нарушения различных двигательных функций, обусловленных хронической наркотоксической энцефаломиелопатией.

В неврологи, психиатрии, наркологии, да и в медицине в целом, в лечении и профилактике заболеваний важное значение имеет психотерапия.

Психотерапия – раздел психиатрии – наука на стыке неврологии, психиатрии и психологии, занимающаяся изучением патологических расстройств высшей нервной деятельности и разрабатывающая лечебные и профилактические мероприятия при этих нарушениях.

Социальное восстановление больного, переоценка личностных ценностей и раскрытие новых перспектив в утверждении себя как личности, имеющей гражданскую значимость, может быть осуществлено только при врачебном правильном воздействии на личность больного. Вместе с тем психиатрия с самого зарождения столкнулась с тем фактом, что психические больные были лишены гражданственности, к ним относились не как к личностям, а как к существам, имеющим лишь внешнее подобие человека.

Именно трагическое положение душевнобольных дало импульс развития деонтологии – учения о должном отношении к больному человеку. Вот почему первоначальное обращение психиатров к цели вернуть больному человеку его человеческое достоинство, использовать его личностные возможности в борьбе с болезнью следует считать первым вкладом в то учение, которым стала современная медицинская деонтология.

Основоположником гуманистических идей борьбы за права психических больных за возвращение им человеческого достоинства и личностной ценности был французский врач Ф. Пинель (1745-1826), который в 1793 г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер. Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патернализма. Пинель советовал разные средства (заботу, покровительство, ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность, увещевания и т.д.) – лишь бы добиться цели: покорить больного, завоевать его доверие. Пинель, однако, допускал применение в отношении некоторых больных разумных мер стеснения – «смирительной рубашки» и временной изоляции.

Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли предлагает исключить в отношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип «Никакого стеснения».

Главной проблемой при оказании психиатрической помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. принудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась незыблемой социальной нормой.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в. В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным» поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация – лишь «особые случаи» в медицине.

Случаи недобровольной госпитализации – это в этико-юридическом плане типичная «проблемная ситуация», поскольку пациенту здесь должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведения.

В законодательстве Украины и России «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е. тоже является основополагающим. Согласно «Положению» недобровольная госпитализация (без согласия больного или его родственников) производится по решению врача-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

Итак, в основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического контроля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-либо средств лечения) имеет следующие аспекты:

- во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулированию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с ним риске и т.д.;

- во-вторых, этико-юридические основания позиции врача при этом таковы: получение «информированного согласия» больного – это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т.д.;

- в-третьих, этико-юридические основания позиции больного при этом таковы: «информированное согласие» – это право компетентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным, т.е. полученным без угроз, насилия и обмана, согласие может быть отозвано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьезным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые душевнобольные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов – с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответственности. В законодательстве «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным, документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще.

Система современных принципов организации психиатрической помощи включает еще один важнейший принцип – оказание медицинской помощи в наименее ограничивающих условиях. В контексте названного принципа было в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его функцией является не только изоляция представляющих опасность душевнобольных, но и удовлетворение нужд и потребностей пациентов, получающих здесь медицинскую помощь, с учетом их гражданских прав. Применение мер изоляции или стеснения допустимо лишь при условии «этического мониторинга», непрерывно подтверждающего, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного нет. Что касается вопроса применения стеснения, то, отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых больных слишком большие дозы наркотических средств, а это не что иное, как «химическое стеснение». Применение сильнодействующих психотропных лекарств нередко приводит к весьма серьезным ятрогенным осложнениям – нарушению двигательной активности, координации т.д.

История психиатрии знает множество примеров, когда безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоставить в качестве терапевтических средств «…лечение жестокое, иногда смертоносное…» – массивные кровопускания, сильные души, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. впервые была проделана операция лоботомии (разрушение проводящих путей в лобных долях головного мозга). Вскоре выявились тяжелейшие осложнения. Также в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических расстройств. Среди осложнений, вызываемых этим методом лечения «хирургические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы длинных трубчатых костей, позвонков, вывихи нижней челюсти и других суставов...». Возникает проблема защиты больных от избыточного лечения. Поэтому медикам необходимо помнить: «Никогда лекарство не должно быть горше болезни» (Виноградов В.Н.).

В современной психофармакологии довольно быстро можно купировать острое психотическое состояние, но выход их психоза это еще не совсем выздоровление. Постпсихотическое здоровье – это всегда новое здоровье и это новая жизнь личности. У больных шизофренией в этот период бывает двойственная ориентировка в своем "Я". С одной стороны, они уже способны понимать, что перенесли болезненное расстройство психики, а с другой – им еще трудно поверить и убедить себя в том, что все пережитое – это не реальность, а плод больного воображения. Именно в этот период больные в наибольшей степени нуждаются в советах врача, и плохо, когда врачи ограничиваются только коррекцией психотропными средствами и назначением трудотерапии, но не оказывают больному столь необходимой моральной помощи.

Психическое заболевание создает экстремальную ситуацию не только для больного, но и для его близких, особенно совместно проживающих. Перед психиатрами встает актуальная задача сформировать не только у больного, но и у его близких такое представление о психическом заболевании, которое способствовало бы успешному завершению лечебно-реабилитационного процесса.

В медицине основным методом психотерапии является рациональная или разъяснительная психотерапия. А в психотерапии, имеющей многогранные методы воздействия на больного, выделяют и сексологию, и семейную психотерапию. Эти и другие подобные им методы работы с больными разного профиля с позиции этики и деонтологии могут быть индивидуальными, малогрупповыми, групповыми, но, ни в коем случае, не многоаудиторными и ни телевизионными (как, например, у врача Кашпировского и журналиста Алана Чумака), так после таких сеансов наблюдается резкое увеличение больных с тяжелыми психозами, которые заполняют психические больницы.

Диагноз любого психического заболевания всегда имеет социальные последствия. Интересы общества сочетают охрану прав и интересов больного, защиту его от необоснованных ограничений, но в то же время и общество должно быть защищено от опасных действий психически больных. В то же время больных сразу следует заверить, что все сообщенные им сведения не могут им повредить ни на работе, ни в быту, что сохранение врачебной тайны – закон деятельности психиатра.

Установление должного межличностного контакта психиатра с психически больным – это начало врачевания, имеющего поисковый творческий характер. Деонтологически важен принцип партнерства – создание атмосферы взаимного доверия и сотрудничества в отношении больного с врачом и, конечно, со всем обслуживающим персоналом.

Комитет ВОЗ по подготовке психиатров из требований, предъявляемых к врачу-психиатру, выделил следующие качества, желательные для врача-психиатра – теплота в отношениях с людьми, чувство ответственности и способность переносить эмоциональные перегрузки.

Психическое состояние больных с душевными расстройствами может резко колебаться, их отношение к тем или иным фактам претерпевает парадоксальную изменчивость, своим поведением больные неожиданно могут создать непредвиденные ситуации, и психиатр должен, не изменяя сущности своего врачебного отношения, быстро сориентироваться соответственно новому психическому состоянию больного и сложившимся обстоятельствам.

Во взаимоотношениях медицинского персонала с психически больным важное значение имеет такой моральный принцип, как доброта. Однако в практической деятельности врача-психиатра встречаются случаи, когда отдельные больные и их родственники злоупотребляют этим качеством, используя добрые отношения к ним в сугубо эгоистических целях. В таких случаях злоупотребление добротой расценивается как несправедливость и подлежит моральному осуждению. Подобные ситуации иногда встречаются, например, в наркологической практике, когда пациенты бывают неискренни, злоупотребляют доверием и добротой окружающих во вред своему здоровью и здоровью других людей. В таких случаях врач, опираясь на профессиональный и нравственный опыт, должен быть справедливым и беспристрастным при оценке своих и чужих действий, ибо там, где нарушается этическая мера справедливости, как правило, создаются объективные условия для возникновения моральных конфликтов.

Этическая категория справедливости тесно связана с понятиями «нравственный идеал врача», «врачебный долг» и другими категориями медицинской этики и деонтологии. Известно, что психически больной человек вне болезненных переживаний тонко чувствует отношение к себе со стороны медицинских работников и окружающих его людей, поэтому врач-психиатр всегда должен стремиться к справедливости в отношениях с ним, с его родными и близкими. А это требует от врача развитого морального чувства совести, и чем глубже он осознает свой долг перед обществом и конкретным больным, тем строже врач оценит свои поступки и действия, исходя из осознанных им нравственных убеждений.

Во врачебной практике справедливость охватывает не только область взаимоотношений больного с врачом, но социальное бытие пациента, включая материальные условия его жизни, право и другие аспекты жизнедеятельности. Совесть же врача и пациента выступает как свойство их личности, которое проявляется в способности каждого из них к самоконтролю, объективной оценке своих мыслей, чувств, поступков по отношению к себе и к другим людям. В процессе медицинской практики отступления от требований справедливости могут нарушать моральное удовлетворение как врача, так и пациента, вызывая у них тяжелые нравственные переживания. Справедливость в деятельности врача-психиатра неотделима от его профессионального долга, выражающего наиболее полно его моральные обязанности перед психически больными и обществом. В связи с успехами психофармакологии многие, страдающие психическими заболеваниями, могут обходиться без длительного содержания в психических стационарах, получая поддерживающую терапию, могут находиться в домашней и даже производственной среде. В связи с этим возникает много новых этико-психологических проблем в системе отношений врач – больной – семья – общество.

Дальнейшее развитие психиатрии, успехи в лечении психически больных, новое осмысливание психиатрической тактики реабилитации ставят новые вопросы в развитии деонтологии.