10. Этика и деонтология в акушерстве и гинекологии

Деонтология в акушерстве и гинекологии пропагандирует творческое отношение медицинских работников к своему труду. Ее специфика обусловлена наличием особых нравственных взаимоотношений, настоятельной необходимостью повседневного соблюдения этических норм медика, работающего в области охраны здоровья женщины, матери, ребенка.

Гинекология – наука, изучающая нормальную деятельность женского организма, а также профилактику и терапию заболеваний, связанных с анатомо-физиологическими особенностями женщины.

Акушерство – часть гинекологии, древнейшая отрасль медицинской науки, посвященная изучению физиологических и патологических процессов, происходящих в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом.

Одной из характерных особенностей акушерско-гинекологической науки и практики является неотъемлемая связь с перинатологией – учением о плоде в течение третьего триместра беременности, родах и новорожденном первых дней жизни.

Осуществляя наблюдение за беременной женщиной, роженицей и оказывая им необходимую медицинскую помощь, акушер-гинеколог на каждом этапе этой работы призван учитывать интересы двух пациентов одновременно – не только матери, но и плода. За развитие плода и здоровье новорожденного медицинский персонал акушерско-гинекологических учреждений несет такую же ответственность, как и за благополучный исход беременности и родов для матери. Плод с момента объективного установления его существования современными методами исследования должен считаться личностью, наделенной соответствующими правами. Поэтому любые действия, наносящие ему вред (медикаментозная терапия, операция, травма и т.п.) могут рассматриваться как причинение ущерба личности, кем бы ни выполнялись эти действия – матерью или медицинским работником.

Работа акушера-гинеколога переплетается со множеством психологических, социальных и этических проблем, поскольку объектом лечебной деятельности в области гинекологии являются половые органы женщины.

Необходимость деонтологического подхода с момента первичного обращения женщины к врачу несомненна. Грамотно построенная беседа, сохранение врачебной тайны дает вдумчивому врачу помимо чисто клинической информации о состоянии здоровья беременной женщины или гинекологической больной, также четкое представление о ее интеллекте и культурном уровне, личностных особенностях и доминирующих нравственных настроениях.

В задачу акушера-гинеколога входит не только умение правильно избрать методы и средства для укрепления здоровья и лечения женщин, но и оказать на них в нужном направлении психологическое воздействие и установить должные взаимоотношения. При этом следует учитывать, что пациентки акушера-гинеколога хотят видеть в нем образец деловитости, собранности, вежливости и внешней аккуратности. Пожалуй, высказывание А.П. Чехова о том, что врачу «надо быть ясным умственно, честным нравственно, опрятным физически» особо относится к акушерам-гинекологам.

Лечебно-охранительный режим – система мероприятий, обусловливающих хорошее настроение у больных, создающих доверие к персоналу и предупреждающих или устраняющих отрицательные эмоции, что не может не способствовать благоприятному исходу, как беременности, так и родов.

Авиценна писал: «не следует им сообщать того, что их печалит и огорчает, и надлежит удалять от них все, что способствует выкидышу».

Обеспечение лечебно-охранительного режима – важный момент в практической работе акушера-гинеколога. При его организации должно быть четко продумано и обеспечено все возможное для наиболее щадящего гинекологического исследования.

Общая и специальная медицинская культура имеет первостепенное значение в соблюдении лечебно-охранительного режима – отношение персонала к обслуживаемым женщинам, здоровый климат в коллективе медицинских работников, внешний вид учреждения.

Анальгезия в родах. Крупнейший специалист по физиологии боли Роналд Милзэк назвал одну из своих работ очень кратко: «Миф о безболезненных родах».

Необходимо помнить, что болевые ощущения во время родов присущи значительному числу женщин, а интенсивность их колеблется в широких пределах. Проблема обезболивать или не обезболивать роды перестала быть этической, а отказ врача обезболивать роды теперь может быть отнесен к компетенции юристов. Предупреждение и уменьшение боли является прямой обязанностью всего акушерского стационара. Обезболивание должно быть применено при всех операциях и манипуляциях, могущих причинить боль.

Деятельность врача акушер-гинеколога регламентируется законодательными актами, правительственными постановлениями по охране материнства и детства: «Условия и порядок использования искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона» (утверждено указом министерства здравоохранения Украины от 4 февраля 1997 г., № 24), «О использования методов стерилизации граждан (приказ министерства здравоохранения Украины от 6 июля 1994 г., № 121), «Перечень медицинских показаний для проведения хирургической стерилизации женщин» (утверждено указом министерства здравоохранения Украины от 6 июля 1994 г., № 121).

Тактика медицинского работника в акушерско-гинекологической клинике

При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сексуального, психологического, социального и этического характера, что существенно осложняет деятельность медицинских работников. При гинекологическом обследовании совершенно естественно проявление стыдливости у женщин, и к этому психологическому явлению нужно относиться с должным уважением. Для установления хорошего контакта с больными необходима тактичность и осторожность при беседе и обследовании. Важно, чтобы медицинская сестра помогала врачу-гинекологу при проведении манипуляций, тем более, если врач – мужчина. Это важно в социально-психологическом аспекте.

Во время менструального периода у женщин могут возникать тянущие боли в животе, в пояснице, неприятные ощущения в области половых органов. Генез их неясен, важная роль в их возникновении отводится вегетативно-сосудистым расстройствам. Нередко отмечаются изменения и со стороны психики в виде повышенной раздражительности, напряженности, нервозности и даже угнетенно-подавленного настроения. У больных, страдающих неврозами и другими психопатологическими отклонениями, жалобы более многочисленны и разнообразны, иногда отмечается обострение основного заболевания (эпилептические пароксизмы). У девочек под влиянием длительно существующих психогений (различные конфликты семейно-бытового и личного характера) могут быть дисменореи. Тяжелые психические травмы могут вызывать у женщин аменорею. Нередко естественное наступление климакса вызывает у женщин вполне понятные психологические реакции: страх перед наступлением старости, страх потерять женственность, привлекательность и способность к супружеской жизни. Однако обострение невротической и другой психопатологической симптоматики в период климакса отмечается преимущественно у лиц, склонных к невротическим и психопатическим реакциям, а также у пациентов, страдающих органическим поражением центральной нервной системы при наличии психогенных факторов. При благополучной семейной и супружеской жизни и отсутствии других психогенных факторов климакс протекает спокойно и не вызывает каких-либо психических нарушений.

Важной проблемой в гинекологии является фригидность. Причинами ее могут быть различные факторы: личностно-психологические особенности женщины, неудовлетворенность семейной жизнью, неблагоприятные жилищные условия, мешающие нормальным супруже­ским отношениям, неправильная тактика мужа и т.д. Частой причиной служит боязнь забеременеть, алкоголизм и агрессивность мужа, болезненные ощущения при половом акте и др.

Медицинские работники, достаточно хорошо знающие указанные выше особенности, могут успешно использовать эти знания при работе с больными. При этом должны соблюдаться соответствующий такт, внимательное и доброе отношение, располагающее к откровенности. Полученные при откровенной беседе данные способствуют более точной диагностике и выбору адекватного лечения.

Большая психотерапевтическая работа должна проводиться с женщиной перед серьезными хирургическими операциями (ампутация матки, удаление яичника и т.д.). Необходима оценка личностных особенностей женщины, характера семейно-супружеских отношений. После этого важна беседа с больной в плане предстоящей операции и вселение в нее уверенности в благоприятный исход. В послеоперационном периоде необходимо развеять необоснованность опасений женщины, что операция может лишить ее женской привлекательности, повлиять на гармоничность супружеских отношений и половую жизнь. Возможность возникновения у больных психоневротических нарушений после хирургического вмешательства обязывает медицинских сестер вести длительную подготовительную работу.

Важную проблему в акушерско-гинекологической практике представляет страх перед беременностью. Следует объяснить молодым женщинам, что в настоящее время имеется большое число противозачаточных средств. Необходимо предупредить их, что возможное появление сосудисто-вегетативных побочных симптомов от приема противозачаточных таблеток (тошнота, угнетение аппетита, неприятный вкус во рту нежелательная полнота и др.) не приводит к нарушению здоровья.

Беременность и роды являются одной из актуальных психологических проблем, возникающих на жизненном пути женщины. При зачатии возникают опасения за судьбу будущего ребенка: будет ли он здоров, не смогут ли возникнуть какие-либо аномалии в его физическом и психическом развитии и др. К концу беременности возникает тревога, связанная с предстоящими родами (страх боли, опасения смерти от различных осложнений, боязнь возможных разрывов промежности и др.). Психические нарушения при беременности зависят, прежде всего, от свойств личности женщины, социально-бытовых условий и других факторов, о которых врач и медицинская сестра женской консультации должны иметь определенное представление и проводить соответствующую корригирующую психотерапию.

Особенно сложные психологические переживания женщины возникают при беременности от внебрачной связи (предрассудки, проблема воспитания ребенка без отца и др.). Эти женщины требуют особого внимания работников женской консультации.

Формирование убеждения в благоприятном исходе беременности, родов и дальнейшей жизни – гуманная и благородная задача врача и акушерки женской консультации и родильного дома.

Боль, которая возникает в процессе родов, всегда была одной из сложных проблем акушерства. По мнению многих исследователей, причиной ее является укоренившееся представление, что роды – это обязательно сильная боль. В нашей стране в 20-30-е годы были разработаны психотерапевтические приемы по профилактике родовых болей. Психопрофилактическая подготовка к безболезненным родам строится на принципах учения И.П. Павлова. Основной целью при подготовке безболезненных родов является устранение опасений беременных женщин, связанных с предстоящими родами. Для этого женщинам читаются лекции, проводятся курсовые, индивидуальные или групповые собеседования, демонстрируются кинофильмы о родах и т. д., показываются гимнастические упражнения по нормализации дыхания, способствующие расслаблению мышц. Кроме того, применяются различные методы психопрофилактики: аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, суггестивная гипнотерапия. Необходимо разъяснить женщине, что существенную помощь при родах она окажет себе сама, если будет выполнять все указания врача и акушерки.

Особое внимание необходимо уделить вопросу о целесообразности абортов. Имея представление об аборте со стороны этики и деонтологии врач может и должен сообщать женщинам, девушкам о том, что представляет из себя аборт.

Искусственный аборт (от лат. abortus – выкидыш) – искусственное прерывание беременности сопровождающееся (или вызванное) гибелью плода (нерожденного ребенка) не способного к самостоятельному существованию (в отличие от преждевременных родов).

Искусственные аборты проводятся в сроки от зачатия до 22 недель (до момента, когда возможно рождение жизнеспособного ребёнка) или на более поздних сроках.

Основными показаниями для прерывания беременности являются смерть плода в утробе или угроза жизни матери, в силу ее состояния или неправильного протекания беременности (например, внематочная беременность). Также показаниями к аборту является неправильное внутриутробное развитие или необходимость в медицинских процедурах, пагубно влияющих на него (например, трансплантации органов).

В большинстве случаев, окончательное решение о применении искусственного аборта остается за родителями (или за их родственниками).

Аборт является серьезной этической проблемой. В современном мире допустимость абортов и ее пределы является одной из наиболее дискуссионных проблем, включающих религиозные, этические, медицинские, социальные и правовые аспекты. Обычно дискуссии об абортах фокусируются на политику и закон: должен ли аборт быть вне закона и рассматриваться как убийство человека человеком, или оставаться легальным выбором, доступным для всех женщин? За дебатами есть более фундаментальные этические вопросы, которые не всегда учитывают особое внимание, которого они заслуживают.

Основным, разделяющим общество, является вопрос – прерывается ли при аборте уже существующая человеческая жизнь? Те, кто считают, что внутри утробы находится лишь плод, не являющийся человеком (ребенком), относятся к аборту, как к медицинской процедуре и используют исключительно медицинскую терминологию – «плодное яйцо», «плод», «зародыш», «эмбрион». Противники абортов говорят о «зачатом ребенке», «нерожденном младенце», «ребенке в лоне матери».

Большое количество верующих людей, в частности христиан, относятся к аборту, как к убийству человека, хотя и на ранней стадии его развития.

Ежегодно в мире из 500 тыс. женщин детородного возраста, погибающих от причин, связанных с беременностью, 15% случаев составляет смертность в результате осложнений небезопасного аборта. 98% смертей приходится на развивающиеся страны. Показатель летальности после искусственного аборта составляет 0,9-3,5 на 1000, а в развитых странах – менее 1 на 100000 при условии, что аборт выполняется на сроках беременности до 8 недель.

Значимое место в полемике вокруг проблемы аборта занимает вопрос, влияет ли аборт на психическое здоровье. В большинстве научных публикаций, в рекомендациях ВОЗ для акушеров-гинекологов, распространено мнение, что подавляющее большинство женщин переносят аборт без последствий для психики. Ряд исследований указывает, что процент психических заболеваний среди женщин, сделавших аборт, выше по сравнению с родившими или не забеременевшими женщинами того же возраста. Необходимо учитывать, что эти результаты не означают наличия причинно-следственной связи между абортом и психическими расстройствами, а могут отражать последствия уже имевшихся для заболевания предпосылок. Ряд исследователей и учреждений считают вопрос о наличии такой связи не до конца изученным.

Отрицательный подход к аборту отражен в первоначальной версии клятвы Гиппократа, датируемой тем же периодом (V в. до н.э.): «не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Аборты были решительно осуждены на VI Соборе в Константинополе. Широко известно изречение папы Стефана V (VI), вошедшее в его послание «Consuluisti de infantibus» (887 или 888 г.): «Si ille, qui conceptum in utero per abortum deleverit, homicida est» («Если кто посредством выкидыша устранит зачатое в чреве матери, он человекоубийца»).

В эпоху Средневековья аборты осуждались всеми существующими законами и уложениями и жестоко карались. Лишь во Франции в эпоху Просвещения (1738-1794) начинали было говорить о смягчении наказания для женщин с учетом их конкретных ситуаций, но после Французской революции согласно Кодексу Наполеона однозначная казнь за прерывание беременности была возвращена.

Все дореволюционные Российские законы также осуждали абортное дело. Российское уложение о наказаниях считало аборт убийством и наказывало за него тюремным заключением на срок от 4 до 5 лет с лишением прав.

С началом XX века в некоторых кругах русского общества начали говорить об изменении законодательства об абортах. Решениями XI Пироговского съезда (1910), Съезда акушеров-гинекологов (1911), XII Пироговского съезда (1913), Съезда русской группы Международного союза криминалистов (1914) было рекомендовано исключить наказание женщин вообще, а наказывать только врачей, выполняющих аборт по корыстным соображениям.

Советская власть была первой, легализовавшей аборты в XX веке. Статистика абортов в СССР была засекречена, обнародована в конце 1980-х годов. СССР занимал одно из первых мест в мире по количеству абортов на число рожденных детей.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире выполняется примерно 46 миллионов искусственных абортов, что составляет 22% от числа наблюдавшихся беременностей.

По данным представленным газетой «Зеркало Недели» в Украине в 2000 году на каждые 100 живых рождений приходилось 106 искусственных прерываний беременности, по данным 1999 года ежегодно совершали аборты 400-500 девочек в возрасте 10-14 лет и 30 000-35 000 – достигших 15-17-летия. 70-80% случаев бесплодия связаны с воспалительными процессами женской репродуктивной системы, наступившими в результате перенесенных абортов, особенно первого аборта.

В Украине разрешено прерывание беременности по социальным показаниям: наличие у женщины трех и более детей, развод во время беременности, смерть мужа, беременность вследствие изнасилования, пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы, лишение женщины родительских прав, наличие у женщины ребенка-инвалида, тяжелое заболевание мужа или травма, обусловившая его инвалидность во время беременности жены.