6. Современные представления о ятрогенных заболеваниях. Правовой статус пациента. Медицинское волеизъявление больного

Термин «ятрогения» (от гр. iatros – врач + genes – порождающий – «болезни, порожденные врачом») был предложен в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке для обозначения психогенных заболеваний, возникающих вследствие неосторожного высказывания врача. Однако в 1970-е гг. после выхода в свет международной классификации болезней (МКБ) он приобрел несколько иной смысл.

Согласно МКБ-10, ятрогения – это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.

В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями и осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторичными болезнями», госпитализмом.

Значительный вклад в изучение проблемы ятрогении внес Р.А. Лурия. Он одним из первых указал на роль ятрогении в клинике внутренних болезней. По его мнению, причиной ятрогенных заболеваний является врач, который не только не желая, но и не осознавая этого, становится источником тяжелых переживаний больного, принимающих иногда характер того или иного соматического заболевания.

Р.А. Лурия подчеркивает, что «...причину и происхождение такой болезни устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени, когда больной является с внушенными ему предыдущим врачом страданиями и с потерянным вследствие этого душевным равновесием. При этом больной оказывается совершенно здоровым либо страдает незначительным органическим заболеванием». Таким образом, ятрогении, по мнению ученого, – это болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача».

Хорошо известен ставший классическим пример ятрогении, описанный Р.А. Лурия. Больному была нанесена психическая травма в результате заключения рентгенолога о том, что у него «луковица двенадцатиперстной кишки плохо отшнуровывается». Привычный для рентгенолога термин «отшнуровывается» вызвал настоящую панику у пациента. «Что будет – тревожился больной, – если она вообще отшнуруется?». C этой травмой удалось справиться с трудом и не сразу.

В расширенном понятии термина И.А. Кассирский определил ятрогенные заболевания как «болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых являются прямые действия врача». Автор дает характеристику форм ятрогенных заболеваний в зависимости от причин их развития:

- прямое травмирование больного неумелым подходом врача, медицинского персонала;

- непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы;

- ятрогенное заболевание, связанное в основном с личностными свойствами пациента, склонного к психопатическим, психостеническим, навязчивым реакциям;

- неправильное проведение врачом инструментального исследования, ошибочное введение лекарств;

- форма ятрогении, когда даже успешное лечение какого-либо заболевания специалистом того или иного профиля влечет за собой возникновение другой патологии, требующей компетенции врача другой специальности.

Известный детский хирург, профессор С.Я. Долецкий предложил более совершенную классификацию. Он выделяет такие формы ятрогений:

- ятрогения от общения – составная часть деонтологии;

- алиментарная – нерациональное питание больных и, как следствие, развитие или возникновение болезней;

- медикаментозная – возникает наиболее часто и может выражаться в побочном действии лекарственных средств: от аллергических реакций и шока до медикаментозных язв желудочно-кишечного тракта и кровотечений из него;

-·манипуляционная – обусловлена обилием инвазивных диагностических методов и приемов (биопсии, эндоскопии);

- наркозно-реанимационная – осложнения, которые возникают или регистрируются в этой области медицины: остановка сердца, дыхания, повреждение мозга и т.д.;

- хирургическая – самые сложные и трагические проявления ятрогений; эту группу принято рассматривать как врачебные ошибки;

- лучевая – патологическое воздействие на организм при повышении дозировок рентгеновских лучей, радиоизотопов, лазерного излучения и т.д.

Приведенная классификация свидетельствует о тенденции рассматривать ятрогении и ятрогенные заболевания «как разнообразие негативных моментов в процессе контакта врача или медицинского персонала с больным». На наш взгляд, в настоящее время целесообразно включить в число ятрогений и выделить в отдельную группу ятрогении, обусловленные наличием ВИЧ-инфекции, сифилиса, а также врачебный патернализм – чрезмерный диктат, полное отрицание собственных желаний пациента, категорическое вмешательство без согласия больного или его родственников на те или иные диагностические или лечебные действия. Это недопустимое и опасное явление, нарушающее права пациента.

В качестве примера возникновения ятрогенной болезни с неблагоприятным исходом может служить исторический пример из практики знаменитого профессора Б.Е. Вотчала.

Во время обхода в палате ассистент показал ему больного, находящегося на лечении по поводу инфаркта миокарда и готовящегося к выписке. Осматривая больного, Б.Е. Вотчал сказал, что его не следует выписывать, поскольку не в порядке тоны сердца. Больного оставили в клинике. Ночью у него развился повторный инфаркт, и он скончался. Наутро сосед по палате рассказал профессору, что несчастный пациент очень расстроился после обхода, был обеспокоен и говорил: «Даже когда я сам чувствовал, что умираю, доктору всегда нравились тоны моего сердца. Если же сейчас они ему не нравятся, то мои дела крайне плохи». Б.Е. Вотчал, тяжело переживая случившееся, подчеркивал: «Этот случай я не могу забыть уже 20 лет, и он мне служит постоянным напоминанием о том, как и с какой осторожностью приходится применять у постели тяжелого больного, каждое слово – этот чрезвычайный раздражитель».

В последнее время приходится констатировать факт роста числа и частоты ятрогенных заболеваний. Это связано с рядом причин. Одной из них является расширение частной коммерческой медицинской деятельности. По состоянию на 1 октября 2007 г. МЗ Украины было выдано около 13 тыс. лицензий на право частной предпринимательской деятельности в медицине. При этом случаев лишения ее практически не регистрируют. Это связано с тем, что частные медицинские структуры после получения лицензии становятся подотчетными только налоговой инспекции.

Коммерческие медицинские структуры, возникающие в условиях рыночной экономики, методом различного «нейроцеребрального кодирования» предлагают за один сеанс избавиться от ожирения, алкоголизма, курения, сахарного диабета, бронхиальной астмы, запущенных форм онкопатологии. Все они работают по лицензии МЗ Украины, ориентировочная стоимость которой составляет около 500 грн.

Во-вторых, развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенности патологических процессов. Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения приняли характер эпидемии. В настоящее время не существует абсолютно безопасных для пациентов методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Современные медицинские технологии вошли в противоречие с древней медицинской заповедью «Не навреди!». Существенно влияют на частоту развития ятрогений экологические и другие факторы, которые, изменяя реактивность организма, ведут к росту частоты неблагоприятных аномальных реакций на медицинские воздействия.

К факторам, которые могут способствовать появлению ятрогенных заболеваний, следует отнести не всегда оправданное распространение медицинской информации в СМИ. В этих материалах советы и рекомендации даются в общих чертах, очень широко, не индивидуализировано. А подчас даже неправильно. Это может быть причиной информационных ятрогений.

Если человек мнительный, психологически неустойчив, то ему легко внушить, что у него есть какое-либо заболевание, и этот человек начинает находить у себя различные симптомы мнимого заболевания. Поэтому врач должен убедить больного в отсутствии мнимых болезней. К ятрогении относят заболевания и повреждения, возникшие в результате неправильных действий или лечения больного. Так, к ятрогенным заболеваниям можно отнести гепатит, развившийся после инфузии зараженной крови или плазмы. К ятрогенным повреждениям относят травмы внутренних органов при полостных операциях. Это повреждение селезенки при резекции желудка, пересечение холедоха при холецистэктомии и др.

Задача врачей любой специальности – принимать всевозможные меры к сокращению ятрогений путем повышения своего профессионального уровня и безукоризненного соблюдения основных принципов этики и деонтологии.

В разных странах, например в США, организована Американская ассоциация по изучению ятрогений.

Постепенное внедрение доказательной медицины с использованием конкретных схем обследования и лечения при том или ином заболевании исключает положение, бытующее среди ортодоксальных врачей: «Как хочу, так и лечу».

Введение единого стандарта классификации ятрогений даст возможность проводить полноценный анализ, который необходим для разработки методов профилактики, диагностики и лечения этих состояний.

Правовой статус пациента. Взаимоотношения медицинских специалистов и пациентов, включительно к началу 70-х годов 20 века, в основном были определены правилами медицинской этики. Однако в дальнейшем наблюдается смещение акцента в сторону правовых положений и ростом внимания к этой проблеме со стороны международного сообщества.

Международная регуляция в отрасли правового статуса пациента в этот период времени осуществлялась таким законодательством: Общая Декларация прав человека, 1948; Международная Конвенция гражданских и политических прав, 1966; Международная Конвенция экономических, гражданских и культурных прав, 1966; Европейская Конвенция по защите прав человека и основных свобод, 1950; Европейская социальная Хартия, 1961.

Толчком для развития в этой сфере послужило Европейское Совещание по правам пациентов Европейского Регионального офиса, что собралась при содействии ВОЗ в Амстердаме (1994), которая приняла Европейскую Декларацию о политике в отрасли соблюдения прав пациентов в Европе, которая не потеряла своего значения даже сегодня и которая установила общеевропейскую схему действий и общую стратегию по соблюдению прав пациентов в Европейском регионе.

Заложенные на совещании принципы, которые касаются правового положения пациента (уважение прав человека и человеческих ценностей в здравоохранении, информация о медицинской помощи и как ею лучше всего воспользоваться, согласие, конфиденциальность и частность лечения и организация медицинской помощи) служит ориентиром для стран, которые приводят национальное законодательство в соответствие с европейскими стандартами.

Конституция Украины 1996 года учла основные принципы международного права в этой сфере, что соответственно нашло свое отображение в ее положениях.

Присоединившись к международному соглашению по унификации законодательных актов и двигаясь в этом направлении, в Украине была проведена большая работа для гармонизации законодательства в соответствии с международными правовыми нормами и с учетом опыта европейских стран.

В Украине с 1993 года действует закон «Основы законодательства Украины о здравоохранении», в котором в очень общем виде изображается правовой статус пациента.

После почти десятилетнего периода поисков правильного направления реформы здравоохранения в 2001 году была принятая «Концепция реформы здравоохранения», которое хотя и нельзя считать совершенным, но это, несомненно, движение вперед.

Об актуальности и необходимости развития этого направления реформирования отрасли свидетельствуют и три документа, которые обнародованы лишь в первом полугодии 2004 года, а именно: поручение Президента Украины от 05.01.04 № 1-1/22 «Осуществить мероприятия по реформированию системы здравоохранения и постепенного достижения общеевропейского уровня социального обеспечения и защиты населения», Программа деятельности Кабинета Министров Украины «Последовательность Эффективность. Ответственность», утвержденная постановлением Верховной Рады Украины от 16.03.04 № 1602, и Стратегия экономического и социального развития Украины «Путем европейской интеграции», утвержденная Указом Президента Украины от 28.04.04 № 493/2004.

Правовой статус пациентов, как особенных субъектов договорных правоотношений из предоставления медицинских услуг, остается одним из специфических и малоисследованных, в то же время актуальных вопросов гражданско-правовой доктрины.

Не входя в дискуссию, остаемся солидарными с теми исследователями (Савицька А.М., Малеїна М.Н., Шевчук С.С. и др.) которые указывают на то, что признание договорного гражданско-правового характера отношений типа «лечебное учреждение – пациент» в больше степени обеспечивает реализацию права граждан на здоровье, демократизацию отношений в сфере здравоохранения превращает граждан из бесправных просителей у полноправных субъектов отношений, повышает ответственность лечебных учреждений за здоровье пациентов.

Определяя правовой статус пациента, анализ действующего законодательства, дает возможность выделить несколько групп прав и обязанностей пациента.

К первой группе относятся основные права и обязанности договорного правоотношения:

- право на обеспечение квалифицированной медицинской помощью;

- право сообщить необходимые сведения о состоянии своего здоровья;

- право на врачебную тайну;

- право требовать разъяснение диагноза, методов лечения и возможных последствий;

- право информированного согласия;

- обязанность в определенных случаях оплатить оказанную медицинскую услугу.

Во вторую группу входят права и обязанности, которые закреплены за отдельными категориями пациентов (право матери на пребывание в стационаре с ребенком, который нуждается в присмотре, право на участие в медицинском эксперименте и т.п.).

Третью группу складывают права и обязанности, которые в договоре о предоставлении медицинских услуг являются дополнительными, выполняют вспомогательную функцию по отношению к главному содержанию обязательств (хранение вещей, питания в стационарных лечебных учреждениях).

В международном Пакте об экономических, социальных и культурных правах провозглашено право каждого человека на высший досягаемый уровень физического и психического здоровья. В идеале медицинская помощь может считаться квалифицированной, если она отвечает наивысшему передовому уровню мировой медицинской науки и практики, при условии, что этот критерий применяется во всех случаях заболевания и по отношению к каждому больному, однако существует ряд объективных причин экономического, организационного, демографического, территориального и другого характера от которых зависит уровень медицинского обслуживания. Поэтому квалифицированной следует считать такую медицинскую помощь, которую обязано предоставить и (или) организовать конкретное лечебное учреждение в соответствии с профилем и специальностью персонала, за непредоставление которой (неподобающее предоставление) оно несет ответственность.

Актуальным для гражданско-правовой науки и медицины остается вопрос информированного согласия.

Еще в 1914 г. Верховный Суд США поддержал определение о том, что хирург, который выполняет операцию без согласия больного, осуществляет «физическое насилие», а потому обязанный возместить вред. В 1947 Нюрнбергский Кодекс установил, что экспериментальное лечение людей без их согласия является преступлением. В основных кодексах норм поведения и почти во всех Европейских правовых системах согласие является обязательным требованием.

В повседневной медицинской практике под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. В практике биомедицинских опытов информированное согласие – возможность выбора между принятием предложения, сделанного исследователем или отказом от нее. В обоих случаях ответ на предложение о согласии предусматривает, действительную способность понимать данную информацию и компетентность со стороны лица, которой это касается.

При этом существенно соблюдение таких принципов как персональной автономности, частности, конфиденциальности, количество и время предоставленной информации.

Можно условно выделить два основных элемента процесса информированного согласия:

1) предоставление информации;

2) получение согласия.

Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента:

1) о характере и целях предлагаемого ему лечения;

2) о связанном с ним существенном риске;

3) о возможных альтернативах данному виду лечения.

С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет о наиболее приемлемом с медицинской точки зрения варианте, но окончательное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных ценностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, даже если этой целью является здоровье.

Особое внимание при информировании уделяется также риску, связанному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность материализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат перечни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновременно с этим встает вопрос: Как и в каком объеме информировать пациента? В последнее время большое внимание получает «субъективный стандарт» информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

С точки зрения этики, «субъективный стандарт» является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациента, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

В начальный период формирования доктрины информированного согласия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации пациенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

Добровольное согласие – принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врача принуждения, обмана, угроз и т.п. при принятии решения пациентом. В связи с этим можно говорить о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требований по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, сегодня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

Существует две основные модели информированного согласия – событийная и процессуальная.

В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимуществах. Взвесив полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию, и затем делает приемлемый с медицинской точки зрения выбор, который в наибольшей степени соответствует его личным ценностям.

Напротив, процессуальная модель информированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения – длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охарактеризованы с помощью основных задач, которые они ставят:

1) установление отношений;

2) определение проблемы;

3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана;

5) завершение лечения.

В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассивной ролью в событийной модели.

В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины – защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и ущемлением свободы его личности. Пациент превращался в пассивного получателя блага.

Главная цель современной медицины – благополучие пациента, и восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов. Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.

Следует признать, что понятие информированного согласия нашло свое отображение в Основах законодательства Украины о здравоохранении, а принципы начали применяться в соответствующих законах («О трансплантации органов», «О борьбе с туберкулезом», «О предупреждении заболевания на СПИД» и др.), однако это понятие еще неустановившееся основным принципом повседневной медицинской практики, о чем свидетельствуют соответствующие социологические данные.

О планируемых медицинских вмешательствах и их возможных влияниях на организм пациента сообщалось только 50,4% опрошенным, другим 49,6% респондентов это не сообщалось вообще, или не всегда, что соответственно противоречит законодательству Украины и международным принципам.

До сих пор остается дискуссионным вопрос информации о состоянии здоровья и ее объема.

Свое законодательное закрепление данные положения нашли в Конституции Украины (ст. 285) и Основах законодательства о здравоохранении (ст. 39). В течение десятилетий это право не гарантировалось законом, и среди медицинских работников сложилось стойкое убеждение, что во всех критических ситуациях от больного следует скрывать правду или сообщать ей лишь интеллигентным, мыслящим, думающим.

Пациенты (несмотря на однозначное решение этого вопроса в законе) до сих пор не знают, как должен поступать врач, если им установлен диагноз неизлечимой болезни. По данным социологических опросов 44% респондентов считают, что врач обязан сообщить об этом родственникам, 27% – больному, 7% – врач не должен сообщать об этом никому.

Думается, пациенту должен предоставляться полный объем информации о состоянии его здоровья и не ограничиваться никакими факторами. Данная позиция объясняется тем, что между врачом и пациентом существуют особые доверительные отношения, какие несовместимые с укрывательством информации или обманом больного; выражение пациентом согласия на проведение определенных действий (медицинское вмешательство); необходимостью активного и сознательного союза врача и пациента в борьбе с болезнью; наличие желания пациента осуществить определенные действия относительно своего имущества (завещание, продажа и др.), оформление брачных отношений, усыновления и тому подобное; нельзя игнорировать также стойкую тенденцию во взглядах населения знать полную правду о своем заболевании (даже в тяжелых случаях).

Существенной обязанности лечебного учреждения – сохранение профессиональной тайны, корреспондирует соответствующее право пациента на врачебную тайну. Данное положение содержится как в Основах законодательства о здравоохранении (ст. 40) так и в ГК Украины (ст. 286), однако законодательным определением проблемы связанные с сохранением врачебной тайны не исчерпывается.

Возникает вопрос о сохранении врачебной тайны после смерти лица. В связи с этим интересной представляется точка зрения, в соответствии с которой все данные о болезни, семейная и интимная жизнь умершего остаются объектом врачебной тайны с целью обеспечения охраны его доброго имени и репутации его родственников, однако возможное предоставление отдельных данных, если это вызвано интересами родных, близких, наследников умершего. Такой же позиции придерживается, в частности, судебная практика Германии.

Обязанность лечебного учреждения (врача) хранить врачебную тайну не должна быть преградой гласности с целью развития медицинской науки.