Министерство здравоохранения Украины
Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»
МОРОЗ Г.А., ВАСИЛЬЕВА В.В., МАТВЕЕВА Н.В.,
КУЛИК Н.М., ПОНОМАРЕВ В.А., БОБРИК Ю.В., МАТВЕЕВ О.Б., НЕФЁД Ю.Г.
ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ
Учебное пособие
для студентов медицинских ВУЗов III-IV уровней аккредитации
Симферополь – 2013 г.
УДК 614.253
Рецензенты:
Ю.Ю. Сугробова – кандидат философских наук, доцент, заведующая кафедрой украиноведения. Заслуженный работник образования Украины, Заслуженный работник культуры Автономной Республики Крым.
С.А. Кутя – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой биологии медицинской. Проректор по международным связям.
Рекомендовано к печати ЦМК и координационным советом КГМУ имени С.И. Георгиевского.
Этика и деонтология в медицине: учебное пособие для студентов медицинских ВУЗов III-IV уровней аккредитации / [Г.А. Мороз, В.В. Васильева, Н.В. Матвеева и др.] // Симферополь: Издат. центр КГМУ имени С.И. Георгиевского. – 2013. – 145 с.
Учебное пособие соответствует учебной программе. В нем изложены современные представления о медицинской этике и деонтологии в медицине.
Учебное пособие предназначено для студентов 2 курса медицинских и стоматологического факультетов, изучающих дисциплину (по выбору) «Деонтология в медицине».
Содержание
1. Медицинская этика и медицинская деонтология. Этапы становления медицинской деонтологии в разные эпохи развития общества 4
2. Этические декларации и клятвы. Кодекс профессиональной этики врача.
Положение о Медицинской Этике в условиях бедствий 10
3. Врач и лечебно-диагностический процесс с медико-этической точки зрения. Взаимоотношения «врач - больной» 26
4. Этика и деонтология взаимоотношений в медицинском коллективе 34
5. Моральные и правовые аспекты деятельности врача, главные причины ошибок
врача. Врачебная тайна 37
6. Современные представления о ятрогенных заболеваниях. Правовой статус
пациента. Медицинское волеизъявление больного 48
7. Врачебный долг, совесть, милосердие 55
8. Медико-этические проблемы жизни и смерти. Этические аспекты эвтаназии 59
9. Медико-этические проблемы трансплантологии 64
10. Этика и деонтология в акушерстве и гинекологии 69
11. Этика и деонтология в педиатрии и неонатологии 74
12. Этика и деонтология в хирургии и травматологии 82
13. Этика и деонтология в психиатрии, невропатологии и наркологии 86
14. Этика и деонтология в онкологии 91
15. Биоэтика и ее прикладные аспекты. Экспериментальная медицина.
Медико-этические аспекты использования современных медицинских технологий 96
16. Деонтология в стоматологии 106
Тестовые задания для контроля знаний 113
Ситуационные задачи 134
Список использованной литературы 143
Neminem laede, immo omnes, quantum potes, juva.
Никому не вреди и даже сколь можешь, помогай.
А. Шопенгауэр. Афоризмы житейской мудрости.
1. Медицинская этика и медицинская деонтология. Этапы становления медицинской деонтологии в разные эпохи развития общества
Профессия врача одна из самых древних и почитаемых профессий на Земле. Она является выражением свойственной человеку потребности оказать помощь страждущему. Во все времена и у всех народов врачевание ценилось очень высоко. Гиппократу принадлежит фраза: «Медицина поистине есть самое благоразумное из всех искусств». Гомер писал: «Многих воителей стоит один врачеватель искусный». Медицина тесно связана с судьбой человека, его здоровьем и жизнью. Отсюда вытекают и особые нравственные качества врача, наиболее точно они определяются понятием «гуманизм». Гуманизм в медицине составляет ее этическую основу, ее мораль и служит нравственному развитию личности врача.
Этика – (от греческого etos – нрав, обычай, характер) это наука, занимающаяся определением нравственной ценности человеческих стремлений и поступков. Сообразно с этим поступки, имеющие положительную нравственную ценность, называют этическими (нравственными, достойными, положительными), а поступки, лишенные этой ценности – неэтическими (безнравственными, недостойными). Этика – наука о морали и нравственности.
Мораль – (от латинского moralis – нравственный), это одна из форм общественного сознания, определяющая совокупность норм и принципов поведения, принятых в данном обществе в определенный период времени.
В этических явлениях присутствуют два момента:
личный момент (автономия индивида и самосознательная мотивация им правил морального поведения и моральных оценок);
объективный, внеличностный момент (сложившиеся в данной культуре, социальной группе, общности нравственные воззрения, ценности, нравы, формы и нормы человеческих отношений).
Первый из отмеченных моментов относится к характеристике морали, второй – нравственности.
Отличительная особенность морали состоит в том, что она выражает автономную позицию индивидов, их свободное и самосознательное решение того, что есть добро и зло, долг и совесть в человеческих поступках, взаимоотношениях и делах. Когда говорят о морали социальных групп, общностей и общества в целом, речь по существу идет о нравственности (о групповых и общесоциальных нравах, ценностях, воззрениях, отношениях, нормах и установлениях).
Соблюдение нравственных норм обеспечивается силой общественного воздействия, традициями и личной убежденностью человека. Термин «этика» применяется в том случае, когда имеют в виду теорию морали, научное обоснование той или иной моральной системы, того или иного понимания добра и зла, долга, совести и чести, справедливости, смысла жизни и т.д. Однако в ряде случаев этика так же, как и мораль, означает систему норм нравственного поведения. Следовательно, этика и мораль – категории, определяющие принципы поведения человека в обществе. Мораль как форма общественного сознания и этика как теория морали изменяются в процессе развития общества и отражают его классовые отношения и интересы.
Термин «этика» был впервые употреблён Аристотелем как обозначение особой области исследования «практической» философии, ибо она пытается ответить на вопрос: что мы должны делать? Основной целью этики Аристотель называл счастье – деятельность души в полноте добродетели, то есть самореализацию. Самореализация человека – это разумные поступки, которые избегают крайностей и держатся золотой середины. Поэтому основная добродетель – это умеренность и благоразумие. Так называемое «золотое правило этики» – «не делай другим того, чего не желаешь себе», существовало в том или ином виде независимо в разных культурах.
Классификация этических ценностей:
1. Главные человеческие ценности, которые в большей или меньшей степени входят во все др. этические ценности (ценность жизни, сознания, деятельности, страдания, силы, свободы воли, предвидения, целеустремленности);
2. Добродетели (справедливость, мудрость, смелость, самообладание, любовь к ближнему, правдивость, искренность, верность, преданность, доброта, сострадание, доверие, вера, скромность, смирение, порядочность, внимательность, терпимость, сдержанность, великодушие, уважение, вежливость, дружеское расположение);
3. Более частные этические ценности (любовь к самому далекому, способность дарить другим свое духовное достояние, ценность личности, любовь, направленная на идеальную ценность чужой личности).
Направления этики:
1. Метаэтика (аналитическая этика) – направление этических исследований, анализирующее саму этику как научную дисциплину методами логико-лингвистического анализа. Занимается изучением происхождения и значения этических категорий и понятий, решением проблемы существования общечеловеческой, универсальной и исторически неизменной этической системы. С метаэтикой связываются этические исследования начала и середины XX века. Первым исследованием в области метаэтики считается работа Джорджа Э. Мура «Принципы этики».
2. Нормативная этика – поиск принципа или принципов, регулирующих поведение человека, направляющих его поступки, устанавливающих критерии оценки нравственного добра. Решает вопрос – существует ли правило, которое может выступать в качестве такого принципа для всех случаев?
3. Прикладная этика изучает частные проблемы и применение моральных идей и принципов, сформулированных в нормативной этике в конкретных ситуациях морального выбора. Прикладная этика тесно взаимодействует с социально-политическими науками.
Биоэтика решает этические проблемы, возникающие в результате прогресса биологии и медицины, а также при медико-биологических исследованиях.
Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации традиционной этики вообще, медицинской и биологической этики в частности. Оно обусловлено, прежде всего, резко усиливающимся вниманием к правам человека (в медицине – это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием новых медицинских технологий, порождающих множество проблем, требующих решения, как с точки зрения права, так и морали.
Кроме того, формирование биоэтики обусловлено грандиозными изменениями в технологическом оснащении современной медицины, огромными сдвигами в медико-клинической практике, которые стали возможными благодаря успехам генной инженерии, трансплантологии, появления оборудования для поддержания жизни пациента и накопления соответствующих практических и теоретических знаний. Все эти процессы обострили моральные проблемы, встающие перед врачом, перед родственниками больных, перед средним медперсоналом.
Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос о соблюдении прав и свобод пациента как личности, курируемый этическими комитетами, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.
Этический комитет – это общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали, главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или не четко описаны в законе. Ни прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не являются предметом для обсуждения их этическим комитетом. Этический комитет является рекомендательным и консультативным органом.
Из основных принципов морали и этики вытекают отличительные особенности профессиональной, в том числе и медицинской, этики.
Медицинская этика – это раздел этики, изучающий проблему взаимоотношений медицинских работников с пациентами и коллегами, объектом исследования которого являются морально-нравственные аспекты медицины.
«Salus aegroti suprema lex» («Благо больного – высший закон») – это основной принцип, которым должны руководствоваться врачи в своей деятельности. Правда, вся сложность в том, что именно врач, а не больной может определять, что для больного благо. Врач в общественной жизни играет особую роль и несет особые обязанности. То, к чему в других профессиях могут отнестись с терпимостью, в деятельности врача недопустимо. Поэтому этические поступки людей этой профессии взвешиваются на протяжении столетий, а постоянное развитие медицины ставит перед нами каждый раз новые проблемы во взаимоотношениях «врач – пациент».
Существуют различные взгляды на сущность врачебной этики. Одни ученые включают в нее отношения врача и больного, врача и общества, выполнение врачом профессионального и гражданского долга, другие рассматривают ее как теорию врачебной морали, как раздел науки о нравственных началах в деятельности врача, нравственной ценности поведения и поступков врача по отношению к больным. По мнению С.С. Гурвича и А.И. Смольнякова (1976), врачебная этика – «система принципов и научных понятий о нормах и оценках регулирования поведения врача, согласования его поступков и избираемых им способов лечения с интересами больного и требованиями общества». Приведенные определения при кажущемся различии их не столько отличаются друг от друга, сколько дополняют общие представления о врачебной этике. Определяя понятие врачебной этики как одной из разновидностей этики профессиональной, философ Г.И. Царегородцев считает, что она представляет собой «совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе».
В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией. Для замены понятия «врачебная этика», выдающийся хирург Н.Н. Петров, в 1944 г., ввел в русский язык термин «медицинская деонтология», распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер. Однако понятия «медицинская этика» и «медицинская деонтология» не тождественны. Этика, в отличие от деонтологии, учит не только, как надо поступать, но и почему.
Деонтология (от греческого «deontos» – должное, надлежащее и «logos» – знание) рассматривается как проекция медицинской этики на различные ситуации в медицинской практике, это совокупность правил поведения врачей, средних медицинских работников в различных сферах медицинской деятельности, в том числе во взаимоотношениях между врачом и больным, врачом и средним медицинским персоналом, с родственниками больного, между врачами.
Согласно принципам деонтологии в отношении к больному медицинский работник должен проявлять максимум внимания и приложить все свои знания, чтобы восстановить здоровье или принести облегчение больному в его страданиях; сообщать больному лишь те сведения о его здоровье, которые могут пойти на пользу, создать контакт между ним и врачом, избегать в присутствии больного разговоров и рассуждений с коллегами, персоналом и самим больным по поводу его заболевания.
Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья.
Т
ермин
«деонтология» предложен английским
философом, социологом и юристом Джереми
Бентамом (1748-1832) в книге «Деонтология,
или Наука о морали» (опубликована в 1834
г.) для обозначения теории нравственности.
Проблема долга – одна из основных проблем медицинской этики; соответственно медицинская деонтология является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный характер. Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то медицинская деонтология обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.).
Клинический этикет – это традиционный церемониал, традиционные внешние правила поведения медицинского персонала, способствующий повышению качества лечебного процесса и улучшению его результатов. Клинический этикет включает в себя внешний вид врача, медсестры, стиль речи, на котором врач общается с больным и т.п.
Дидактогения (негативное обучение). Термин происходит от греческих слов: «didaktikos» – поучительный и «genos» – происхождение и означает негативное психическое состояние учащегося, больного вызванное педагогом, тренером, врачом. Дидактогения может являться причиной неврозов.
Пример. Молодой врач, желая успокоить больную старушку, сказал ей:
- Мы с тобой, бабушка, в один день умрем. Старушка, опять придя в поликлинику и узнав, что врач скоропостижно скончался, поразилась:
- А как же я еще жива? – И тут же умерла.
Иногда после вопроса врача: «А не болит ли у вас это место?» – оно начинает болеть.
Представления о нравственной позиции врача менялись в истории медицины соответственно той исторической эпохе, в которой он жил, и каждая из них выдвигала собственные требования к его облику.
Основы деонтологии были заложены еще в медицине древнего мира. В Древней Индии рекомендовалось браться за лечение только такого человека, болезнь которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от невыздоровевших в течение года.
Примечательно, что издавна проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания.
Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к XVIII в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Древнем Вавилоне.
Неоценимую роль в развитии принципов деонтологии сыграл Гиппократ (ок. 460-ок. 377 гг. до н.э.). Именно он сформулировал основной деонтологический принцип – «Должно обращать внимание, чтобы все, что применяется, приносило пользу». Гиппократу принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен Богу». Гиппократ впервые обратил внимание на вопросы должного отношения врача к родственникам больного, к своим учителям, взаимоотношений между врачами. Деонтологические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и др., а «Клятва Гиппократа» пережила века.
Вопросы деонтологии нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы – в своде законов Ману (около II в. до н.э. – I в. н.э.) и в Аюрведе (Науке жизни; IX-III в.в. до н.э.). Существуют три редакции Аюрведы – этой медицинской энциклопедии древности; наиболее полная принадлежит врачу Сушруте. В одной из книг Аюрведы говорится, каким должен быть врач, как следует ему себя вести, как и что говорить больному. Обращает на себя внимание дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. С появлением социального неравенства отношение больных к врачам становится неоднозначным: представители господствующих классов видели в них слуг, а угнетенных классов – господ.
Огромное влияние на развитие этики и деонтологии оказали врачи Востока. Врач и писатель Абу-ль-Фарадж, живший в XIII веке, сформулировал следующее обращение к заболевшему: «Нас трое – ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один – вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна – мы ее одолеем».
Ибн-Сина (Авиценна) (980-1037 гг.) – создатель «Канона врачебной науки», рассматривая различные стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и индивидуальность обращающихся за медпомощью: «Каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине также приписывают изречение: «Врач должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва». Одной из главных идей «Канона врачебной науки» является необходимость предупреждения болезни, на что должны быть направлены усилия и врача, и больного, и здорового. Большое значение наравне с требованиями к личности врача, его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач может нанести больному вред, что является грубым нарушением моральных норм врачевания.
В средневековой Европе разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы (IX в.), называемой Гиппократовой общиной. В 1493 году итальянским врачем и гуманистом Алессандро Бенедетти была опубликована «Collectiones medicinales, seu Aphorismi», которую можно рассматривать как одну из первых книг, посвященных медицинской деонтологии, так как она содержит почти 400 афоризмов – наставлений врачам морально-этического характера.
В отечественной медицине вопросы медицинской этики и деонтологии получили правовое отражение еще в ряде документов Древней Руси. Так, в «Изборнике Святослава» (XI в.) имеется указание, что монастыри должны давать приют не только богатым, но и бедным больным. Свод юридических норм Киевской Руси «Русская правда» (XI-XII вв.) утвердил положение о праве на медицинскую практику и установил законность взимания врачами с заболевших платы за лечение. В Морском уставе Петра I сформулированы требования к врачу, однако его обязанности рассматривались в отрыве от врачебных прав. В царской России выпускники высших медицинских учебных заведений давали так называемое факультетское обещание. Большое место в нем отводилось отношениям между врачами: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам... Буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям...».
Многое для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали отечественные передовые ученые-медики XVIII-XIX вв.: С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин, В.А. Манассеин. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудрова и произведения Н.И. Пирогова, представляющие собой сплав любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. Всеобщую известность получила подвижническая деятельность доктора Ф.П. Гааза, ставшего главным врачом московских тюрем. Его девизом было: «Спешите делать добро!». В формировании принципов медицинской этики и деонтологии большую роль сыграли прогрессивные представители земской медицины, которые считали своим нравственным долгом помогать бедным и обездоленным. Гуманистическая направленность деятельности русских медиков описана в произведениях писателей-врачей А.П. Чехова и В.В. Вересаева.
В советской медицине термин «деонтология» был впервые применен выдающимся хирургом-онкологом Н.Н. Петровым, который раскрыл его содержание и начал широко использовать. Н.Н. Петров конкретизировал профессиональные и нравственные качества врача применительно к характеру его деятельности. Принципы медицинской деонтологии в области хирургии, сформулированные им книге в «Вопросы хирургической деонтологии», полностью сохраняют свое значение и в настоящее время.
Значимость медицинской этики и деонтологии в современный период особенно усиливается под воздействием научно-технической революции с ее процессами дифференциации и интеграции, развитием знаний, когда происходит бурное насыщение медицины аппаратурой и сложной техникой для диагностики и лечения. Научно-технический прогресс обусловил возникновение ряда новых нравственных проблем в области медицинской этики и деонтологии, в частности касающихся отношений медиков между собой, что существенно сказывается на эффективности медпомощи. Научно-техническая революция и специализация в медицине резко увеличили число врачей и средних медработников, принимающих участие в лечебно-диагностическом процессе. Поэтому возросло значение сотрудничества между ними. На многих научных форумах, посвященных проблемам медицинской этики и деонтологии, обсуждался вопрос о том, что медицинская техника, аппаратура, многочисленные лабораторные анализы отдалили врача от больного и обезличили пациента. На фоне прогрессирующей специализации и улучшения технической оснащенности медицины может теряться не только целостное восприятие больного, но и интерес к нему как к личности. Это явление получило название дегуманизации, или «ветеринаризации» медицины. Ухудшаются возможности психотерапии, часто возникают ситуации, когда лечат болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для нарушения изначальных принципов, служащих основой врачебной деятельности. В таких условиях потребность больного в сердечном отношении к нему медиков еще более возросла.
Моральным кредо истинного врача должно быть укрепление здоровья людей, их физическое и психическое совершенство. В системе отечественного здравоохранения деонтология получает все более широкое развитие. Присяга, которую не дают представители ни одной другой мирной специальности, подчеркивает уникальность деятельности врача. Профессия врача предполагает органичное сочетание гуманизма, высоких нравственных качеств и глубоких профессиональных знаний. Многие медики правильно сознают свой моральный долг перед обществом. Не случайно врачи многих стран мира принимают участие в борьбе за мир на Земле, за предотвращение ядерной катастрофы. В 1985 г. движению «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» была присуждена Нобелевская премия мира.