IV. Укрепление тромба.

Нанесение на тромб веществ, способствующих его ретракции и укреплению, с целью стабилизации гемостаза в последнее время уступило место более радикальным методам. При наличии тромба, прикрывающего источник кровотечения, рекомендуется его удаление отмыванием или гильотинным способом с последующим прицельным воздействием на сосуд (клипирование, инъекция склерозантов, коагуляция). Для профилактики рецидива кровотечения перед удалением тромба проводится обкалывание дефекта по периферии с целью тампонады сосудов.

   

V. Комбинированные методы.

Комбинированное использование различных методов эндоскопического гемостаза улучшает результаты лечения. Наиболее часто применяют:

·        сочетание инъекционного метода с методом термического воздействия;

·        сочетание инъекционного метода с гемоклипированием;

·        сочетание различных инъекционных методов.

   Основной целью применения комбинированного метода является достижение более надежного гемостаза при активном кровотечении из крупных сосудов и наличии признаков высокого риска его рецидива.

   Использование комбинации методов базируется на том основании, что введение растворов, оказывающих механическое сдавление тканей и сужение сосудов, дает временный эффект, который не всегда достаточен для стабильного тромбирования сосудов. Применение ткань повреждающих агентов в больших количествах чревато осложнениями, поэтому воздействие должно быть локальным и минимальным. Комбинация методов позволяет улучшить условия гемостаза и уменьшить объем ткань повреждающих факторов. На практике наиболее часто используют обкалывание дефекта слизистой оболочки гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим прицельным введением под основание сосуда абсолютного этанола или электрокоагуляцией.

 

      Выбор тактики ведения пациентов

 

У 80% больных кровотечение из пептических язв останавливается спонтанно. Эндоскопические методы лечения (кроме клипирования) оказывают тканъповреждающее действие и могут сами вызвать ряд осложнений. Поэтому они должны применяться строго по показаниям. Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат:

1. Активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение типов F I а и F I b.

2. Высокий риск рецидива кровотечения - типы F II а и F II b.

 

Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от интенсивности кровотечения и имеющихся в распоряжении эндоскописта аппаратуры и инструментария, а также от его навыков и опыта.

1. При видимом сосуде в дне язвы применяют:

·        клипирование (клипса накладывается на сосуд);

·        инъекционный метод (обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим введением под основание сосуда склерозантов или коагулянтов в минимальных дозах);

·        коагуляционный метод (моно- и биполярная электрокоагуляция, тепловой зонд, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция);

·        инъекционный метод + коагуляционный метод: особенно эффективна комбинация инъекции гипертонического раствора адреналина, которая замедляет или останавливает кровотечение, создает обескровленное поле, в сочетании с электрокоагуляцией, которая в данном случае требует меньшей продолжительности воздействия, поэтому уменьшается риск рецидива кровотечения. Еще более эффективно сочетание инъекции адреналина с воздействием термозонда (сокращение частоты рецидивов с 20-40% до 6-7%).

2. При активном кровотечении и отсутствии видимого сосуда используют:

·        инъекционный метод с целью компрессии (по периметру язвы вводят адреналин в разведении 1:10 000) для остановки кровотечения и визуализации сосуда;

·        после визуализации сосуда - см. п.1.

·        При отсутствии видимого сосуда эндоскопические методы остановки менее эффективны и дают больше осложнений, так как используемые агенты приходится применять на большей площади и, следовательно, в больших дозах.

3. При наличии фиксированного тромба-сгустка (который часто прикрывает сосуд) производят:

·        удаление тромба-сгустка (активным отмыванием или гильотинным способом – при подтекании крови, не рекомендуется при стабильном гемостазе);

·        эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения из видимого сосуда.

4. При отсутствии визуализации сосуда и в случаях активного и остановившегося кровотечения можно применять:

·        клипирование язвы;

·        обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1: 10 000 с целью компрессии сосудов, а под основание язвы - склерозанты или коагулянты для облитерации сосудов;

·        коагуляцию дна язвы.

   При неэффективности попыток эндоскопического гемостаза больной подлежит экстренной операции.

Разработана и успешно применяется методика эндоскопической многокомпонентной гемостатической терапии, которая включает подготовительные, основные и заключительные гемостатические мероприятия.

   Подготовительные мероприятия включают промывание желудка и (или) орошение хлорэтилом. Промывание проводится при невозможности установить источник кровотечения из-за большого количества содержимого в желудке и безуспешности попыток визуализации источника кровотечения путем изменения положения тела больного. Орошение хлорэтилом осуществляется с целью очищения и уплотнения дна дефекта перед проведением основного гемостатического метода у больных с остановившимся или незначительным кровотечением. При обильном артериальном кровотечении применение препарата нецелесообразно, так как в этих условиях он разбавляется кровью и не может эффективно воздействовать на слизистую оболочку.

   В качестве основных гемостатических способов используется инъекционный метод и метод электрокоагуляции. В случаях визуализации кровоточащего сосуда, как правило, применяется инъекционный метод локального введения склерозантов (этоксисклерол или абсолютный этанол) или монополярный способ электрокоагуляции. При отсутствии видимого кровоточащего сосуда проводится обкалывание кровоточащего участка с тампонирующей целью (гипертоническим раствором адреналина) или электрокоагуляция дна дефекта биполярным способом. Заключительным этапом эндоскопического гемостаза является аппликация статизоля для предохранения лизиса тромба пищеварительными соками.

 

   При применении эндоскопических методов первичного гемостаза удается добиться в среднем в 90% случаев, однако артериальное кровотечение в последующем рецидивирует у 25% больных. Цель эндоскопического гемостаза - окончательная остановка кровотечения. Из всех предложенных методов только гемоклипирование позволяет достичь этой цели при кровотечении из арозированной артерии. Гемоклипирование обеспечивает прямой механический гемостаз без повреждения окружающих тканей. Риск рецидива кровотечения при применении этого метода минимальный. Однако прицельное наложение клипсы не только требует определенного навыка, но и не всегда бывает возможным. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка эндоскопических способов гемостаза продолжаются.   

При остром эрозивно-язвенном поражении

При острых эрозиях показана медикаментозная терапия, направленная на коррекцию общего состояния, снижение агрессивных и повышение защитных факторов слизистой оболочки. Местное лечение через эндоскоп малоэффективно. Острые язвы и в фазу активного кровотечения, и при наличии стигм кровотечения подлежат эндоскопическому лечению. При струйном кровотечении и кровотечении потоком надежным методом его остановки является гемоклипирование.

   Если клипатор отсутствует, рекомендуется использовать инъекционный метод с целью тампонирующего и сосудосуживающего эффекта. Ткань повреждающие агенты не применяются. Используется также электро- и фотокоагуляция.

   Массивное кровотечение из острой язвы большинство авторов считают показанием к экстренной операции.

   Эндоскопические методы гемостаза, кроме гемоклипирования, не являются надежными и риск рецидива кровотечения из острой язвы высок. Необходим полноценный массивный курс противоязвенной терапии. При положительной динамике отмечается быстрое исчезновение стигм кровотечения и эпителизация дефектов слизистой оболочки. Возможно повторное (обычно ежедневно в течение 3 суток) использование эндоскопических методов гемостаза.

При кровотечении из ВРВП.

Показаниями к применению склеротерапии служат:

o       Острое кровотечение из ВРВП при любой блок-форме.

o       Состояние после кровотечения из ВРВП при любой блок-форме

o       ВРВП 3 стадии при наличии прогностических признаков возможного кровотечения.

К прогностическим признакам возможного кровотечения из ВРВП относятся:

·        Атрофия слизистой оболочки желудка (голубой цвет вен).

·        Эрозивный эзофагит.

·        Наличие "красных знаков", обусловленных расширением субэпителиальных венул, которые проявляются как изолированные красные пятна или как диффузная эритема над ВРВП.

   Склеротерапия выполняется с помощью стандартного эндоскопического инъектора с выдвигающейся 4-миллиметровой иглой. Игла вводится по касательной к стенке пищевода. В качестве склерозирующих агентов используются полидоканол (этоксисклерол) 0,5-3%, тетрадецил сульфат 3%, этаноламин олеат 5%, тромбовар 3%, абсолютный этанол и др. Чаще применяется полидоканол и этаноламин олеат.

   При экстренной склеротерапии по поводу острого кровотечения из ВРВП обычно используется паравазальный метод введения. Источник кровотечения обкалывается 1% раствором полидоканола. За один вкол вводится 1 мл склерозанта. Общее количество его не должно превышать 30 мл. Обычно для полной остановки кровотечения достаточно 5-15 мл полидоканола. Если точно локализовать источник кровотечения не удается, то проводится 20-30 инъекций- по периметру пищевода, начиная от кардии и поднимаясь вверх приблизительно на 5 см. Если кровотечение в течение 15 мин остановить не удается, попытки остановки прекращаются. Больному вводится зонд Блекмора. Через 6-12 ч зонд удаляется. Если кровотечение возобновляется, то предпринимают вторую аналогичную попытку эндоскопического гемостаза. Если она оказывается безуспешной, повторно устанавливают зонд Блекмора и больного готовят к операции. Если кровотечение остановлено, пациенту назначается строгий постельный режим в течение одних суток, жидкая охлажденная пища в течение 3-4 сут, антациды, обволакивающие препараты, венорутон, солкосерил и т.п. Склеротерапия может быть дополнена установкой зонда Блекмора на 6-12 ч и (или) медикаментозной терапией, направленной на снижение портальной гипертензии (вазопрессин и его аналоги, соматостатин и его аналоги, нитраты).

   Контрольное исследование назначается через 4-5 сут, в дальнейшем - через 4,6,9 и 12 мес. Кровотечение после склеротерапии рецидивирует у 1/3 больных. Общая смертность больных с портальной гипертензией и ВРВП не зависит от методов лечения. У 40% больных после склеротерапии варикоз рецидивирует в течение первого года.

   Осложнения склеротерапии можно условно разделить на легкие и тяжелые. К легким осложнениям относятся болевой синдром, гипертермия, нарушение моторики пищевода и желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс, к тяжелым - некроз и перфорация стенки пищевода с развитием медиастинита и плеврита, тромбоэмболия, кровотечение, сепсис. В отдаленном периоде после склеротерапии могут развиться стриктура и рак пищевода.

   В последние годы для лечения кровотечений из ВРВП предложен метод наложения резиновых колец на варикозные узлы с помощью эндоскопа. При этом происходит сдавление основания варикозного узла с последующим его тромбозом и рубцеванием. Метод имеет определенные перспективы, однако его преимущество перед склеротерапией предстоит еще доказать. -Лигирование резиновыми кольцами может дополнять склеротерапию и наоборот.

   Метод введения цианокрилатов (гистоакрил) при кровотечении из ВРВП сложнее, чем склеротерапия, в техническом отношении и более дорогостоящий. Гистоакрил представляет собой уникальное вещество, которое при контакте с кровью мгновенно полимеризуется, превращаясь в твердую субстанцию. Для удлинения периода полимеризации гистоакрил смешивается с липиодолом в соотношении 1:1. Препарат вводится интравазально. Полимеризация при контакте с кровью наступает через 15-20 с. Эндоскопические методы остановки кровотечения из варикозных узлов свода желудка разрабатываются. Наиболее эффективным на сегодняшний день является метод лигирования резиновыми кольцами.

При ангиодисплазии Оптимальным методом эндоскопического лечения является электро- и фотокоагуляция. Возможно также применение инъекционного метода (склерозанты и коагулянты).       

При синдроме Меллори-Вейсса методами эндоскопического гемостаза являются клипирование, инъекционный (тампонирующий и склерозирующий эффекты), диатермокоагуляция. При неэффективности эндоскопических методов применяется эмболизация левой желудочной артерии или экстренная операция.

При опухолях: основным методом эндоскопического гемостаза из распадающейся злокачественной опухоли является коагуляционный метод. Считают, что опухоли III и IVтипов, которые можно удалить эндоскопически, подлежат эндоскопической электроэксцизии. Если наложить петлю и сформировать ножку невозможно, применяются инъекционные и коагуляционные методы и их комбинация. Отсутствие эффекта является показанием к экстренной операции.

 

Определение степени риска рецидива

Если кровотечение остановлено эндоскопическим способом, эндоскопист определяет степень риска рецидива кровотечения. Следует отметить, что на сегодняшний день все методы эндоскопического гемостаза, исключая гемоклипирование, не являются достаточно надежными. Поэтому, эндоскопический гемостаз инъекционными и коагуляционными способами при кровотечении F1а и F1b глубокой большой язвы, особенно задней стенки луковицы ДПК и малой кривизны желудка, не является надежным. В этих случаях риск рецидива кровотечения следует признать высоким, что является показанием к проведению срочной операции (в течение 12-36 ч с момента остановки кровотечения).

   Если риск оперативного лечения очень велик, рекомендуется повторная ЭГДС с целью контроля за признаками возможного рецидива кровотечения 1 раз в сутки в течение 3 дней. Если эти признаки сохраняются, эндоскопический метод лечения может быть повторен (лучше не тканьтовреждаюшим способом).

   К эндоскопическим критериям высокого риска рецидива кровотечения большинство исследователей относят:

·        наличие видимого сосуда в дне язвы

·        наличие фиксированного тромба-сгустка (особенно жемчужный бугорок или часовой тромб с жемчужным ободком).

·        величина и глубина язвенного дефекта: считается, что кровотечение чаще рецидивирует при диаметре дуоденальной язвы более 0,8 см, а желудочной - более 1,3 см и при глубине дуоденальной язвы свыше 4 мм, а желудочной - свыше 6 мм.

·        локализация язвы также влияет на вероятность рецидива: отмечено, что чаще кровотечение рецидивирует при локализации язв на задней стенке луковицы ДПК и малой кривизне желудка, особенно в ее проксимальных отделах (особенности кровоснабжения).

·        инстpументальный пpогностический тест, основанный на измеpении общего сопpотивления слизистой, пpи кpовоточащих язвах луковицы 12-пеpстной кишки. Измеpение импеданса пpоизводится в постбульбаpном отделе, луковице и антpальном отделе. Пpогностически неблагопpиятным являются: величина импеданса в луковице и антpальном отделе не должна пpевышать 0, 4 кОм; в луковице в 1, 5-2 pаза ниже.

 

   Основными клиническими признаками высокого риска рецидива кровотечения считаются:

·        геморрагический шок на догоспитальном этапе (или потеря сознания в анамнезе);

·        заболевание печени в анамнезе;

·        выраженная тахикардия (более 100 ударов в 1 мин).

Среди лабораторных данных в прогнозе рецидива кровотечения основное значение придают:

·        дефициту ОЦК ( 20% и более);

·        низкому уровню гемоглобина при поступлении (50 г/л) или его быстрому снижению.

   

   Клиническими проявлениями рецидива кровотечения служат:

·        нестабильность гемодинамики после начальной ее стабилизации;

·        рвота свежей кровью или

·        дальнейшее снижение уровня гемоглобина более чем на 2 г/дл после его стабилизации.

 

   Эндоскопическими проявлениями рецидива кровотечения могут быть:

·        активное кровотечение

·        свежая или типа "кофейной гущи" кровь в чистом до этого желудке.

Смертность при рецидиве кровотечения достигает 37% (Rockall и соавт., 1996).

   

Рецидив кровотечения из пептической язвы является показанием к экстренной операции. Повторные попытки эндоскопического гемостаза могут быть предприняты только у крайне тяжелого контингента больных и при очень высоком риске оперативного вмешательства.

   У больных с высоким риском рецидива кровотечения проводят повторные эндоскопические осмотры в течение первых трех дней после эндоскопической остановки кровотечения и при необходимости эндоскопические гемостатические мероприятия повторяют. При наличии в лечебном учреждении ангиографической службы у больных с массивными кровотечениями различного генеза при крайне высоком операционном риске и неэффективности эндоскопического гемостаза применяется эндоваскулярная хирургия как паллиативный метод лечения. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то кровотечение можно остановить селективной катетеризацией с последующей длительной инфузией вазопрессина или эмболизацией лекарственными препаратами (этиблок, белфоам, тиссукол) и другими приспособлениями (металлическая спираль). Сравнительное изучение результатов эмболизации показало, что этот метод достаточно эффективен при легочных, почечных и внутрибрюшных кровотечениях опухолевого генеза. Эмболизация при желудочно-кишечных кровотечениях часто осложняется некрозом кишечника.

   

   Основными общими мероприятиями по стабилизации эндоскопического гемостаза являются:

·        управляемая гипотония;

·        ликвидация коагулопатий;

·        снижение пептической агрессии;

·        при наличии хеликобактериоза - эрадикация Helicobacter pilory.

   Больные должны находиться в отделении интенсивной терапии вплоть до исчезновения риска рецидива кровотечения. Наиболее часто рецидив развивается в течение первых трех дней после эндоскопического гемостаза, однако не исключены и более поздние сроки.

   Гемостаз считается окончательным, если повторное кровотечение не возникает в течение 7 дней после его первого эпизода.

   Вопросы диетического режима больных с кровотечением из язв дискутируются. Существует два мнения:

·        больные с кровотечением нуждаются в парентеральном питании

·        больным с кровотечением назначается химически, термически и механически щадящая диета (стол 1а).

 

Заключение

   Таким образом, комбинированное использование современных методов эндоскопического гемостаза с последующей адекватной фармакотерапией в большинстве случаев позволяет добиться окончательной остановки кровотечения. Однако при массивном кровотечении из крупной артерии (свыше 1 мм в диаметре), эндоскопические методы гемостаза (кроме гемоклипирования) не могут считаться надежными, и больной нуждается в хирургическом вмешательстве.

ЛИТЕРАТУРА

· В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, А.А. Разживина Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, учебное пособие, Российская медицинская академия последипломного образования

· В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, А.А. Разживина Эндоскопическое лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, учебное пособие, Российская медицинская академия последипломного образования  

· Комитет по здравоохранению при администрации Санкт-Петербурга, Комитет по здравоохранению при администрации Мурманской области, СПбГМА им. И.И.Мечникова, Методические рекомендации,  Санкт-Петербург, 1999 г.

· А. Г. Коpоткевич, В. Ф. Меньшиков, Ю. М. Кpылов  Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, методические pекомендации для вpачей-куpсантов Ленинск-Кузнецкий , 1998

· Л.Я.Тимена и соавт.  "Кровопотеря. Возможности  эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений

· Н.Е.Чернеховская Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

18