III. Физический гемостаз

1. Электрокоагуляция.

Коагуляция – это воздействие на ткани переменного тока высокой частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению большого количества тепла, но не оказывает влияния на эндогенные электрические потенциалы человека. Выделение тепла происходит на участке электрической цепи, имеющей наименьший диаметр и наибольшее сопротивление (максимальная мощность тока). В случае электрохирургии таким участком является соприкосновение электрода с тканями пациента. При повышении температуры до 40 значительные тканевые повреждения отсутствуют, нагревание до 49 приводит к обратимым изменениям, а большее – к необратимой деструкции тканей. При медленном нагревании тканей до 70 в результате испарения интра- и экстрацеллюлярной жидкости достигается эффект коагуляции. Быстрое повышение температуры до 100 приводит к быстрому переходу жидкости в газ и т.н. «взрыву» клетки – т.е. достигается режущий эффект.

Для резания используется переменный ток низкого напряжения в непрерывном режиме, что приводит к резкому усилению движения молекул внутри клетки, быстрому повышению температуры до 100 и выпариванию жидкости – клетка кА бы «взрывается» и исчезает, что воспринимается как резание. Образующееся тепло уходит с испаряющимися газами и минимально нагревает окружающие ткани, поэтому образуется незначительная зона некроза и достигается слабый гемостатический эффект.

Для коагуляции используют переменный ток высокого напряжения в импульсном режиме, что обеспечивает всплеск электрической активности с последующим ее затуханием. Нагревание тканей происходит постепенно, а в перерывах они остывают. Короткий всплеск высокого напряжения приводит к дегидратации и деваскуляризации, но не выпариванию (нет «взрыва» клетки), во время остывания происходит высушивание клеток с денатурацией белка, образованием струпа и тромбированием сосудов. К моменту следующего пика сухие клетки (струп), обладая большим сопротивлением, вызывает рассеивание тепла, что обеспечивает более глубокое воздействие. По мере высушивание сопротивление тканей возрастает до тех пор, пока дальнейшая коагуляция оказывается неэффективной. Обычно рассеивание тепла, достаточного для некроза тканей, происходит на расстояние до 2 см от точки коагуляции. Выделят также метод бесконтактной коагуляции – фульгурация, когда энергия распределяется в виде пучка искр на поверхности тканей, обеспечивая неглубокое проникновение и остановку капиллярных кровотечений, и контакной коагуляции –десиккация, когда электрод непосредственно контактирует с тканями, обеспечивая глубокое проникновение энергии.

Выделят также монополярную коагуляцию, когда ток проходит от электрода хирурга к электроду пациента и проводником является тело больного, и биполярную, когда генератор тока соединен с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте.

   В настоящий момент применяются моно- и биполярные способы электрокоагуляции. В качестве источника высокочастотного тока могут использоваться различные отечественные и зарубежные аппараты: электронож ЭН-57М, установка PSD фирмы "Olympus", диатермокоагулятор фирмы "Cameron-Miller" (США) и др. Электрокоагуляция осуществляется с помощью специальных моно - и биполярных зондов различной конструкции, проводимых через инструментальный канал эндоскопа. Мощность источника тока, вызывающая коагулирующий эффект, равна 50 Вт. При этом температура в области головки зонда составляет около 100 С.

   При использовании монополярного зонда (пассивный электрод обычно накладывается на голень больного) зона коагуляционного некроза распространяется на значительную глубину, достигая и мышечного слоя стенки органа. При этом точно контролировать глубину поражения нельзя. Поэтому при использовании монополярного зонда в случае истончения стенки полого органа существует угроза ее перфорации.

   При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовые линии тока концентрируются на ограниченном пространстве между двумя электродами, вмонтированными в головку зонда.

   Монополярный способ электрокоагуляции лучше использовать при кровотечении из распадающихся опухолей и сосудов в дне хронической пептической язвы, если она неглубокая Показаниями к применению биполярного способа электрокоагуляции служат активные кровотечения при острых эрозизно-язвенных поражениях, синдроме Маллори-Вейсса, а также профилактика рецидива кровотечения при наличии тромбированного сосуда в дне язвы.

   Электрокоагуляцию не рекомендуется использовать при истончении стенки из-за опасности ее перфорации (при кровотечении из дна глубоких язв, дивертикулов и т. п.), а также при кровотечении из крупных сосудов (свыше 1 мм в диаметре), так как в этом случае надежда на ее успех минимальна.

   Методика электрокоагуляции

   Источник кровотечения путем изменения положения тела больного выводят в такую позицию, чтобы изливающаяся кровь его не прикрывала. Зонд точно подводится к источнику кровотечения, плотно, но без особого давления прижимается к ткани. Затем в течение 2-3 с непрерывно подается ток высокой частоты. Зонд отводится от ткани в момент продолжающейся подачи тока. Коагулируется ткань (дно и край язвы), расположенная рядом с кровоточащим сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется и на сосуд, вызывая не только образование в нем тромба, но и сжатие его коагулированными тканями. Сосуд нельзя коагулировать, потому что образующийся струп приваривается к зонду и вместе с ним отрывается от сосуда. При обнаружении тромбированного сосуда также коагулируется близлежащая ткань. При наличии тромба-сгустка, прикрывающего дефект слизистой оболочки, сначала удаляют его гильотинным способом или отмыванием и затем проводят прицельную коагуляцию в зоне сосуда. После этого проводится прицельное промывание и оценка результатов воздействия. При необходимости манипуляции повторяют.

Пpицельную монокоагуляцию видимого сосуда можно выполнять пpи помощи щипцов для "гоpячей биопсии", захватив видимый сосуд и коагулиpуя его без тpакции щипцов.

   Пpи локализации сосуда в дне язвы одним из возможных способов электpохиpуpгического воздействия является электpокоагуляция на пpотяжении, описанная С. Я. Долецким с соавт. (1984). Техника опеpации заключается в создании вокpуг язвы или в пpоекции сосуда нескольких зон коагуляционного некpоза до 3 мм диаметpом после вкола в слизистую тоpцевого электpода или игольчатого электpода. Опеpацию пpоводят в pежиме коагуляции пpи сpедних значениях тока.

   Глубина коагуляционного некроза зависит от степени давления зондом на ткани и длительности воздействия. Профилактикой чрезмерно глубокого поражения полого органа, особенно при использовании монополярного зонда, является исключение сильного давления зондом на ткани и ограничение времени воздействия. Большинство исследователей считают, что суммарное время воздействия тока высокой частоты, достаточное для успешного гемостаза, в среднем, составляет 5-10 с. Увеличение времени воздействия тока при отсутствии эффекта в течение указанного времени чревато развитием осложнений. Коагуляция проводится до образования струпа белого цвета.

   Наиболее грозным осложнением электрокоагуляции является перфорация стенки полого органа, которая обусловлена сгоранием тканей, что проявляется образованием струпа черного цвета. Клиническая картина развивается обычно спустя несколько дней. Пpи пpофузном кpовотечении способ не всегда эффективен. Попытка уплотнения тpомба электpокоагуляцией зачастую пpиводит к pецидиву кpовотечения.

   Безопасность электрокоагуляции повышает использование электрогидротермического зонда, сконструированного таким образом, что окружающая ткань одновременно отмывается и охлаждается. В то же время головка зонда имеет температуру 250 С и действует на ткань с небольшого расстояния, что позволяет избежать недостатков контактного метода - давления на стенку органов и "приваривания" тканей.

   Эффективность электрокоагуляции колеблется от 70 до 94%, рецидивы кровотечения возникают в 8,5-19,1% .случаев (Галлингер, 1985; Donahue и соавт., 1984; Drain, 1986).