3. Инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод).

Среди различных методов эндоскопического гемостаза инъекционный метод в настоящее время является самым распространенным в силу своей простоты, дешевизны и достаточно высокой эффективности. По данным различных авторов, успешная остановка кровотечения при использовании инъекционного метода с применением различных агентов достигается в 70-100% случаев. Однако рецидив кровотечения при применении этого метода зависит от используемых агентов и составляет около 25%.

   Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет:

·        механического сдавления источника кровотечения;

·        сосудосуживающего эффекта;

·        усиления местного тромбообразования.

   Инъекционный метод может применяться:

·        как самостоятельный (основной) метод гемостаза;

·        как подготовительный этап к основному гемостатическому воздействию;

·        в сочетаний с другими методами эндоскопического гемостаза для усиления гемостатического эффекта.

   Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения. Абсолютных противопоказаний к его использованию нет. Относительным противопоказанием к применению инъекционного метода гемостаза, впрочем, как и к другим видам локального воздействия через эндоскоп, являются диффузные поражения слизистых оболочек.

   Инъекционный метод выполняется с помощью специальных металлических или пластиковых эндоскопических инъекторов. Стандартный инъектор имеет выдвижную 4-миллиметровую иглу 23-го калибра (фирма "Olympus").

   Методика введения и используемые агенты определяются характером источника кровотечения и его интенсивностью.

1)      Методика введения веществ с целью механического сдавления сосудов

   При обнаружении локального кровотечения с ограниченного участка используется тампонирующий и сосудосуживающий эффект воздействия. С этой целью в настоящее время в основном применяется гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10 000. Адреналин вызывает вазоконстрикцию без воспалительной реакции. Использование для разведения гипертонического солевого раствора позволяет сочетать сосудосуживающий эффект адреналина с физико-химическим воздействием, свойственным гипертоническому солевому раствору, который индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбообразование). Так как гистологическая альтерация при этом - больше дегенерация, чем некроз, локальное введение гипертонического раствора адреналина можно повторять. Стойкий гемостаз при использовании гипертонического раствора адреналина наблюдается в 85-95% случаев.

   Раствор адреналина готовится ex temporo, разведением 1 мл 1% адреналина в 10 мл 3% раствора натрия хлорида. Раствор инъецируется вокруг кровоточащей области или сосуда на расстоянии 1-2 мл от источника кровотечения. Обычно вводится по 0,5 мл раствора из нескольких точек до полной остановки кровотечения. Максимальное количество используемого раствора зависит от локальной причины кровотечения. В случае кровотечения из язвы количества введенного раствора не должно превышать 9-12 мл, чтобы избежать растяжения язвы.

   Недостатком метода является то, что по мере рассасывания введенного раствора тампонирующий эффект исчезает и, если за это время не происходит прочного тромбирования сосуда, кровотечение возобновляется.

В последнее время доказано неблагоприятное воздействие адреналина на локальный кровоток: всасываясь из зоны инъекции, он попадает в воротную вену, вызывая спазм печеночных сосудов, что способствует повышению сосудистого сопротивления,   застою крови в стенке желудка и рецидивированию кровотечения.

Метод фибриновой пломбировки

   Метод фибриновой пломбировки базируется на превращении фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую "пробку", которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. При этом помимо чисто механического сдавления, обеспечивающего немедленный гемостаз, фибрин стимулирует окружающие фибробласты, что способствует образованию воспалительной грануляционной ткани и заживлению язвы. К тому же в периферической зоне вокруг фибриновой пробки развивается характерный васкулит, что также приводит к тромбообразованию.

   Используется двухкомпонентньй препарат берипласт (Beriplast) с раздельным введением фибриногена и тромбина по специальному двухканальному зонду, проведенному через жесткий пластиковый футляр. После визуализации источника кровотечения к нему подводится катетер, выдвигается игла и непосредственно в повреждения в подслизистый слой из 2 - 4 точек одновременно по двум каналам вводится фибриноген и тромбин. В течение нескольких секунд образуется фибрин, формирующий плотную фибриновую пробку. В области инъекции видно небольшое выбухание. В среднем вводится 3 - 5 мл фибрина.

   Значительная стоимость препарата Beriplast (180 DM) окупается немедленным гемостатическим эффектом и низким процентом рецидива кровотечения. К тому же он не оказывает ткань повреждающего действия и может вводиться повторно. Особенно целесообразно его применение у гематологических больных при риске отсутствия тромбообразования.

1 мл Берипласта ХС содержит: концентрат фибриногена (лиофилизированный) с 65-115 мг человеческого фибриногена и 40-80 Б. фактора свертывания ХIII. Раствор Апротинина с 1000 КИЕ Тромбин (лиофилизированный) 400-600 М.Е. Раствор хлорида кальция 2.5 мл (40 ммоль/л)..

Фармакологическое действие. Берипласт ХС представляет собой фибриновый клей. Биологически активный материал, создающий при наложении на раневую поверхность благо- приятные условия для регенерации тканей и тем самым спо- собствующий быстрому заживлению ран, оказывает обезболивающее и кровоостанавливающее действие, предо- храняет рану от механического повреждения и проникнове- ния инфекции.

   Метод введения цианокрилатов

   В качестве не рассасывающегося материала используется N-butyl-2-cyanocrylat (гистоакрил) - уникальная субстанция, затвердевающая в течение нескольких секунд. Впервые гистоакрил был применен для лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. В последние годы появились сообщения об успешном использовании цианокрилатов в лечении кровотечений из других источников: пептических язв, дивертикулов, опухолей. Метод нуждается в дальнейшей клинической апробации.

Применение двухкомпонентных силиконовых композиций.

В медицинской практике двухкомпонентные силиконовые композиции используются в виде прозрачных жидкостей различной вязкости без цвета и запаха, которые твердеют в результате реакции полимеризации. Хорошая текучесть и способность затвердевать за короткий промежуток времени, отсутствие разрежающего действия на ткани позволяют использовать эти соединения в ургентной эндоскопии ЖКК. Используются препараты СКНМ-НХ (обладает более низкой вязкостью и лучшей текучестью, поэтому его целесообразно применять для эндоскопического гемостаза) и панкреасил-П (более вязкий и быстрее затвердевающий, применяется при оперативных вмешательствах). Перед введением компоненты смешиваются 1:1, вводятся через полихлорвиниловую трубку с инъекционной иглой на конце в количестве 2 мл. Показано что препараты обеспечивают хороший гемостаз (в т.ч. окончательный) путем сдавления сосудов и последующим развитием фиброза вокруг полости, заполненной полимером, заживление язвы не отличается от такового при других методах гемостаза.

Применяются также масляные растворы витаминов, спирт-новокаиновые смеси, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты. Введение антиоксидантов и глюкозы помимо механического сдавления сосудов оказывает положительное влияние на нарушенный метаболизм, угнетая ПОЛ и способствуя переходу на аэробный тип.

 

   После обкалывания кровоточащего участка с целью остановки кровотечения за счет сдавления кровоточащего сосуда производится прицельное отмывание и осмотр зоны кровотечения.

   При обнаружении в дне язвы видимого сосуда только тампонирующего воздействия, особенно при использовании рассасывающегося материала, недостаточно. В этом случае введение тампонирующего раствора по периферии кровоточащего участка служит подготовительным этапом перед основным гемостатическим воздействием.

   Следующим шагом является локальное воздействие на сосуд. Его вид зависит от технической оснащенности. Это может быть клипирование, коагуляция, введение склерозантов или спирта.

2)      Метод введения веществ, способствующих усилению местного тромбообразования

   При наличии видимого (кровоточащего или некровоточащего) сосуда в дне язвы для усиления гемостатического эффекта тампонирования применяют локальное введение в зону сосуда веществ, способствующих усилению местного тромбообразования. Это разнообразная группа веществ, оказывающих тканеповреждающее действие с развитием местного тромбоза сосудов. Наиболее часто в качестве ткань повреждающих агентов используются абсолютный спирт, 1% полидоканол, 1% этоксисклерол и др. Также вводят аминокапроновую кислоту, кальция хлорид.

Полидоканол, этоксисклерол вызывает денатурацию белков (является детергентом), при в/в введении повреждает эндотелий сосудов и способствует склерозированию (при условии спадения вены и соприкосновения ее стенок) с формированием фиброзного рубца. Стимулирует быстрое образование тромба и его организацию в течение 7 дней. Внутритканевое введение в стенку пищевода и желудка сопровождается развитием местного паравазального отека, рубцевания паравазальной клетчатки и сдавливанием варикозно расширенных вен. После введения в просвет геморроидального узла денатурирует белки клеток артериовенозных шунтов, вызывает тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета.

Эти вещества вводят в непосредственной близости от сосуда. Абсолютный этанол вводят на расстоянии приблизительно 1 мм от видимого сосуда под его основание из 2-4 точек не более 0,4 мл за один вкол. Общее количество вводимого спирта в среднем составляет 0,8 - 1,2 мл и не должно превышать 2 мл. 1% полидоканол также вводят из нескольких точек по 0,5 - 1 мл за один вкол, а общее его количество составляет 5 - 6 мл.

   Оказывая тканеповреждающее воздействие, эти вещества могут приводить к увеличению язвенного дефекта и в последующем - к более грубому его рубцеванию. Описаны случаи перфорации, обусловленные слишком большим количеством введенного препарата или его высокой концентрацией. Для профилактики осложнений количество вводимых склерозантов и спирта должно быть минимальным.

   С особой осторожностью склерозанты и коагулянты должны использоваться при кровотечении из глубоких язв и повторных попытках эндоскопической остановки кровотечения, так как в этих случаях особенно увеличивается риск перфорации и рецидива кровотечения.

   Анализ литературных данных последних лет показывает, что наилучших результатов при использовании инъекционного метода удается добиться с помощью комбинированного его применения. При этом на первом этапе используется тампонирующий эффект обкалывания источника кровотечения гипертоническим раствором адреналина, а затем прицельно вводятся склерозанты или коагулянты в минимальных дозах. Применение комбинированного метода позволяет достичь стойкого гемостаза при острых изъязвлениях в 100% случаев, при изъязвлениях Дьелафуа - в 96%, при язвах желудка - в 90%, при дуоденальных язвах - в 70%.

   Сравнительная оценка применения различных инъецируемых агентов существенных различий в их эффективности не выявила. Наименьший успех инъекционного метода отмечен при кровотечении из каллезных язв, особенно если диаметр кровоточащего сосуда превышает 1 мм, а также при кровотечении из глубоких язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

   Осложнения при применении инъекционного метода наблюдаются достаточно редко (1-3%), в основном при использовании тканьповреждающих веществ. Наиболее часто встречаются следующие осложнения: перфорация, некроз слизистой оболочки и интрамуральная гематома, которая развивается преимущественно у пациентов с нарушением свертывающей системы крови и локализуется в двенадцатиперстной кишке.