5.2. Основний етап (зміст теми)

Передракові захворювання зовнішніх статевих органів

Передраковими захворюваннями ЖСО вважаються захворювання з тривалим (хронічним) перебігом дистрофічного процесу і доброякісними новоутвореннями, які мають тенденцію до малігнізації. Морфологічно до передракових процесів належать вогнища проліферації (без інвазії, атипове розростання епітелію, атипію клітин).

Лейкоплакія та крауроз вульви – хронічні нейродистрофічні ураження вульви, які супроводжуються хронічними запальними процесами. Найчастіше ці захворювання розвиваються під час клімаксу і менопаузи.

Етіологія: порушення функції нервової системи (симетричність ураження), статевих залоз (гормональна недостатність), а також вікові атрофічні процеси в статевих органах. Гістологічно в основі лейкоплакії закладені процеси гіперкератозу з лімфогістіоцитарною інфільтрацією підепітеліальної тканини. При краурозі переважають атрофічні зміни покривного епітелію із склерозом та гіалінозом субепітеліальної тканини.

Клініка: часто супроводжується супутніми захворюваннями (діабетичний вульвіт та ін.), на фоні яких непомітно розвивається захворювання з появи свербежу вульви. Шкіра і слизові при лейкоплакії стають блідими, блискучими. Потім з’являються невеликі, рідше множинні білісуваті плями (бляшки), які дещо виступають над поверхнею тканин, за кольором і щільністю схожі на азбест. Бляшки, які зливаються, утворюють суцільне поле, схоже на зім’ятий пергаментний папір.

При краурозі клітор і малі соромітні губи атрофуються, вульва зморщується за рахунок зрощення шкіри з прилеглою тканиною, різко звужується вхід у піхву, шкіра і слизова набувають перламутрового білісувато-сірого відтінку, втрачають еластичність (різко виражений симптом пергаменту), шкіра стає сухою, гладенькою, просвічуються судини. Пахові лімфовузли збільшені, болючі.

Лікування: комплексно розпочинати з лікування супутніх захворювань. Психотерапія, гіпнозотерапія, снодійні засоби, транквілізатори, препарати брому, валеріани. Гормонотерапія (андрогени, можна в комбінації з невеликими дозами естрогенів). Біогенні стимулятори (алое, ФІБС). Місцево – мазі, які містять кортикостероїди, фолікулін, вітамінізовані креми. При неефективності перерахованих заходів –денервація вульви, рентгенотерапія або хірургічне лікування (вульвоектомія).

Патологія шийки матки, у тому числі і передракові стани, посідають одне з перших місць у структурі гінекологічних захворювань. При вивченні матеріалу даної теми необхідно чітко представити студентам розуміння різниці між фоновими доброякісними і передраковими процесами.

До доброякісних відносяться такі патологічні процеси, при яких зберігається нормоплазія епітелію, тобто, проходить правильне ділення епітеліальних клітин, їх диференціація, дозрівання, старіння та відторгнення. Доброякісні процеси служать фоном, на якому при несвоєчасному і неадекватному лікуванні виникають передпухлинні стани епітелію — дисплазії. У зв'язку з цим доброякісні патологічні процеси розглядаються як фонові або як факультативний передрак. До доброякісних (фонових) патологічних процесів відносять ектопію циліндричного епітелію, доброякісну зону трансформації, екзо- і ендоцервіцити, справжню ерозію, субепітеліальний ендометріоз, крововиливи, телеангіоектазії, поліпи. Вони становлять 80—85% патологічних змін на шийці матки.

Передракові стани — це вогнищеві одиничні або множинні проліферати епітелію з явищами дисплазії, яка не виходить за межі базальної мембрани.

Рішенням Комітету експертів ВООЗ всі передракові стани шийки матки в 1973 році об'єднані терміном "дисплазія". У гістологічній класифікації ВООЗ (1981 р.) наведене наступне визначення дисплазії — це патологічний процес, при якому виникають клітини з різним ступенем атипії. Атипія — це відсутність рис звичайної будови. Вона може бути тканинною, клітинною, ядерною. Атипія не є синонімом малігнізації. Вона може бути присутня при різних видах дисплазії, при регенераторних процесах і хронічному запаленні.

Передракові процеси (дисплазії) становлять 15—18% всіх патологічних процесів шийки матки. Вони мають пряме відношення до виникнення злоякісних пухлин, хоча останні і не завжди з них розвиваються.

У 1979 році ВООЗ затвердив морфологічну класифікацію патологічних змін на шийці матки, згідно з якою виділено фонові стани, передрак (дисплазії), преінвазивний та інвазивний рак. Однак у міжнародній морфологічній класифікації ВООЗ не враховано всіх видів патології шийки матки. Тому для практичного користування рекомендується ендоскопічно-морфологічна класифікація патологічних процесів шийки матки, запропонована К.П. Ганіною, Е.В. Коханевич (1984 р.):

I група — доброякісні (фонові) патологічні процеси шийки та ендоцервіксу.

1. Ектопія циліндричного епітелію (папілярна ерозія, простий ендоцервікоз).

2. Доброякісна зона трансформації:

а) незакінчена зона трансформації (залозиста ерозія, проліферувальний ендоцервікоз);

б) закінчена зона трансформації (фолікулярна ерозія, епідермізуючий ендоцервікоз, ретенційні кісти).

3. Екзо- і ендоцервіцити.

4. Субепітеліальний ендометріоз і крововиливи.

5. Атрофія слизової оболонки шийки матки.

6. Справжня ерозія шийки матки.

7. Залозистий і епідермізуючий поліп.

8. Папілома із багатошарового плоского епітелію.

II група — передракові стани (дисплазії епітелію).

1. Лейкоплакія проста.

2. Поля дисплазії:

а) поля гіперплазії багатошарового плоского епітелію;

б) поля метаплазованого циліндричного епітелію.

3. Папілярна зона дисплазії:

а) папілярна зона гіперплазії багатошарового плоского епітелію;

б) папілярна зона метаплазованого циліндричного епітелію.

4. Передпухлинна зона трансформації.

5. Кондиломатоз.

6. Поліпи з дисплазією нативного або метаплазованого епітеліального покриву.

ІІІ група — передклінічний рак (внутрішньоепітеліальний і початковий інвазивний — мікрокарцинома).

1. Проліферувальна лейкоплакія.

2. Поля атипового епітелію.

3. Папілярна зона атипового епітелію.

4. Зона трансформації атипового епітелію.

5. Зона атипової васкуляризації.

6. Поліп з атиповим епітеліальним покривом.

IV група — клінічно виражений рак (1—IV ст.) з оцінкою ступеня розповсюдження процесу за TMN.

У клінічній онкологіі загальновизнана класифікація пухлин жіночих статевих органів, яка запропонована комітетом експертів ВООЗ у 1975 р. Згідно з гістологічною класифікацією пухлин шийки матки (ВООЗ, № 13, 1975) всі патологічні процеси поділяються:

I. Епітеліальні пухлини і пов’язані із ними ураження.

А.Доброякісні.

1. Плоскоклітинна папілома (епідермоїдна папілома).

2. Інші пухлини.

Б.Дисплазія і карцинома.

1. Дисплазія:

а) слабко виражена;

б) помірна;

в) різка;

2. Карцинома in situ.

3. Карцинома in situ з підозрою на наявність стромальної інвазії.

В. Злоякісні.

1. Плоскоклітинний рак (епідермоїдний):

а) рак із ороговінням;

б) дрібноклітинний рак без ороговіння;

в) мілкоклітинний рак без ороговіння;

2. Аденокарцинома каналу шийки матки.

3. Ендометріоїдна аденокарцинома.

4. Світлоклітинна (мезонефроїдна) аденокарцинома.

5. Аденоїдно-кістозний рак.

6. Залозисто- плоскоклітинний рак.

7. Недиференційований рак.

II. Неепітеліальні пухлини.

A. Доброякісні.

1. Лейоміома (фіброміома).

B. Злоякісні.

1. Лейоміосаркома.

2. Ембріональна рабдоміосаркома.

III. Змішані пухлини (мюлерівська змішана пухлина).

IV. Вторинні пухлини.

V. Некласифікуємі пухлини.

VI. Пухлиноподібні зміни.

A. Резервно-клітинна гіперплазія.

B. Поліп.

Г. Гострокінцева кондилома.

Д. Гіперплазія мезонефральної протоки.

Є. Децидуальні зміни.

Ж. Залозиста гіперплазія.

3. Ендометріоз.

Справжня ерозія – дефект багатошарового плоского епітелію на шийці матки, частіше в ділянці або навкруги цервікального каналу. У прилеглій сполучній тканині спостерігається запальний процес з набряклою стромою, у міжклітинному інфільтраті – безліч лейкоцитів. Судини строми розширені та переповнені кров’ю. При кольпоскопії: навколо цервікального каналу визначаються яскраво-червоні мацеровані ділянки слизової оболонки, позбавлені епітеліального покриву, та запалена прилегла сполучна тканина.

Ектопія циліндричного епітелію, або папілярна (хибна) ерозія – дефект поверхневої вагінальної частини шийки матки, вистелені циліндричним епітелієм і розташовані навколо цервікального каналу. При огляді ділянки ектопії - визначаються у вигляді припіднятих над слизовою асиметричних плям яскраво-червоного кольору із зернистою поверхнею. За величиного та формого ектопія може бути кільцеподібна, у вигляді облямівки різної ширини навколо цервікального каналу, або займає більшу частину передньої чи задньої губи навколо ц/каналу. При дотику – легко кровоточить.

Кольпоскопія: ектопія має вигляд гроноподібних утворень шароподібних або продовгуватих сосочків яскраво-червоного кольору. Колір зумовлений тим, що крізь одношаровий циліндричний епітелій, який покриває сосочки, просвічують кровоносні судини. Межа циліндричного та плоского епітелію зміщується на вагінальну частину шийки матки.

Доброякісна зона трансформації, або фолікулярна (залозиста) ерозія – заміщення циліндричного епітелію багатошаровим плоским епітелієм, яке відбувається в результаті регенерації і епідермізації. При регенерації заміщення проходить від периферії ектопії до ц/каналу із базального зародкового шару багатошарового плоского епітелію. Останній росте під циліндричним епітелієм, витісняючи його, або перекриває його у вигляді окремих “язиків” різної ширини. Спочатку плоский епітелій складається із базального та парабазального шарів, потім він стає багатошаровим.

Залозисті поліпи цервікального каналу.

Субепітеліальний ендометріоз шийки матки, який утворюється внаслідок імплантації клітин ендометрія при заживаючій справжній ерозії і має вигляд синюватих кісточок.

Гострокінцеві кондиломи - це вірусне захворювання і має вигляд окремих сосочків або у вигляді злитих конгломератів. Лікування гострокінцевих кондилом - противірусні препарати та змащення їх кондиліном.

До передракових захворювань шийки матки відносяться:

Лейкоплакія – патологічний процес, пов’язаний із ороговінням (дискератозом) багатошарового плоского епітелію. Макроскопічно виявляється у вигляді білої плями в ділянці шийки матки, йодонегативні при проведенні проби Шиллера. Розрізняють ніжну (тонку, яка легко злущується) лейкоплакію та у вигляді щільної бляшки, більш інтимно зрощеною з прилеглою тканиною.

Кольпоскопія: шорохувата, складчаста або луската поверхня безсудинних рогових нашарувань.

Еритроплакія: патологічна зміна слизової вагінальної частини шийки матки, при якій проходить витончення епітеліального покриву з явищами ороговіння. Клінічно проявляється у вигляді яскраво-червоних плям із бурим відтінком, які легко кровоточать при дотикові.

Кольпоскопія: яскраво-червоні ділянки витонченого епітелію, крізь який просвічує гіперемована прилегла тканина.

Поля дисплазії – макроскопічно шийка матки не змінена. Кольпоскопічно на фоні багатошарового сквамозного епітелію визначаються білі полігональні ділянки і червоні границі між ними, які не змінюються під впливом оцетової кислоти. Поля дисплазії можуть бути багатошарового сквамозного епітелію і метаплазованого епітелію.

Папілярна зона дисплазії шийки матки виглядає як червоні мономорфні вкраплення на фоні білої і рожевої плями.

Кольпоскопічно і морфологічно виділяють папілярну зону дисплазії багатошарового сквамозного епітелію і папілярну зону метаплазваного епітелію.

Передракова зона трансформації виявляється при розширенні кольпоцервікоскопії у вигляді білих мономорфних обводів навколо вивідних проток залози.

Преклінічний рак шийки матки:

• проліферувальна лейкоплакія;

• поля атипового епітелію, багатошарового сквамозного епітелію, і атипового метаплазованого епітелію;

• папілярна зона атипового багатошарового і метаплазованого епітелію;

• атипова зона трансформації;

• атипові судини.

Діагностика. Для визначення характеру патологічного процесу застосовується комплексне клінічно-лабораторне дослідження, яке включає:

1. Оцінку скарг і анамнестичних даних.

2. Огляд шийки матки за допомогою дзеркал із застосуванням розчину Люголя.

3. Ректовагінальне дослідження.

4. Розширену кольпоскопію.

5. Цитологічне дослідження зскрібків з шийки матки і з шийкового каналу.

6. Прицільну або конусоподібну біопсію зі зкрібка каналу шийки матки.

Лікування. Існують декілька методів лікування цих захворювань: медикаментозний, коагуляційний і хірургічний.

Медикаментозний метод лікування показаний за наявності супутніх запальних захворювань, істинної ерозії, декубітальних виразках, підготовці до діатермокоагуляції і хірургічному втручанні. Медикаментозне лікування здійснюється у вигляді м’язових аплікацій. Лікування м’язовими тампонами проводять на протязі 2-3 тижнів. За відсутності ефекту виконують біопсію і здійснюють більш ефективну терапію.

Засоби. Коагулювальних патологічну тканину на шийці матки, застосовують ваготил, діатермокоагуляцію, кріодію, лазер.

При лейкоплакії (проліферувальній формі), еритроплакії, папіломі шийки матки перевага надається електроконізації з подальшим серйозним гістологічним дослідженням виключеного препарату.

Згідно з наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004р. “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги” гіперплазія ендометрія – доброякісна патологія слизової оболонки матки, яка характеризується прогресуванням клінічно-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.