Мдк 01.01 Диагностика в гериатрии Лекция № 1 (1 час) Организация гериатрической службы. Методы обследования лиц пожилого и старческого возраста.

Понятие о гериатрии

Гериатрия (от греч. Geron — старик и iatreia — лечение) раздел геронтологии изучающий особенности болезней старческого возраста, а также методы их лечения и предупреждения.

Организационные формы гериатрической помощи населению.

Организация медицинской и социальной помощи пожилым

Здравоохранение для пожилых – это широкий спектр служб и услуг, включающих предоставление помощи при острых и хронических состояниях, уход, амбулаторную помощь, кратковременную и долговременную помощь, социально ориентированную персональную помощь по месту жительства.

Выделяют следующие системы служб для пожилых: информационно-образовательную, профилактическую, медицинскую помощь для амбулаторных и госпитальных пациентов, долговременную помощь, помощь на дому, социальные стационары, службы общей поддержки.

Гериатрическая помощь населению – это система мероприятий по оказанию долговременных медико-социальных услуг с целью сохранения или восстановления способности к самообслуживанию, частично или полностью утраченного вследствие хронических заболеваний, облегчению реинтеграции пожилых больных в общество, а также обеспечению независимого существования.

Прогнозируемые изменения в размерах и структуре популяции пожилых и старых людей показывают, что потребность в долговременных формах предоставления помощи будет возрастать. Пожилые люди в 5 раз чаще нуждаются в услугах долговременной помощи (далее ДП), чем пациенты других возрастных групп.

Одна из целей ДП – усилить способность пациента к самоуходу. Включая в себя медицинские и социальные службы, этот вид помощи предоставляет также услуги реабилитации и поддержки в течение длительного времени, насколько это возможно. ДП фокусирует свое внимание на личности больного с функциональными нарушениями, нуждающегося в усилении поддерживающих систем для удовлетворения различных видов повседневной активности – приготовления пищи, приема лекарственных препаратов, работы по дому и др.

Выделяют три ступени ДП: Первая включает реабилитацию в условиях специализированных отделений общих больниц, хоспис, уход при выздоровлении. Вторая представлена дневными стационарами (госпиталями) для реабилитации и медицинским/социальным дневным уходом. Третья - помощь на дому представлена медицинским уходом (хоспис), а также мониторингом состояния пациентов.

Цели и задачи современной гериатрии, её интеграция с учением о биологии старения человека, социальной геронтологией, герогигиеной, психологией.

Геронтология (греч. gerōn, gerontos старик + logos учение) — раздел биологии и медицины, изучающий процесс старения живых организмов, в т.ч. человека. Включает гериатрию, герогигиену и геронтопсихологию.

Основные задачи Г. — выяснение первичных механизмов старения, установление их взаимосвязи в процессе жизнедеятельности организмов, определение возрастных особенностей адаптации к условиям окружающей среды; объектом исследования является также феномен долголетия. Разработка указанных проблем ведется в трех основных направлениях: экспериментальном (экспериментальная Г.), клиническом и социальном.

Для решения стоящих перед Гериатрией задач требуется наряду со знанием патологических процессов, присущих старости, четкое понимание биологии старения организма. К числу особенно важных проблем Гериатрии относятся взаимосвязь атеросклероза и возраста, механизма возникновения так называемой склеротической артериальной гипертензии, сахарный диабет (в частности, изучение возрастных особенностей функции поджелудочной железы, обмена инсулина, реакции тканей на действие этого гормона), механизмы возрастных изменений опорно-двигательного аппарата, роль возрастных изменений в развитии онкологических заболеваний (сравнительное изучение изменений в генетическом аппарате и в биосинтезе белка, деления клеток в старости и при опухолевом росте). В психиатрии, хирургии, урологии, офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии и других областях медицины имеются свои научные и практические проблемы, связанные с Гериатрией Гериатрическая фармакотерапия изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и состарившийся организм, ведет поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старением, поддержания на нормальном уровне деятельности всех систем организма и разных видов обмена.

Основные особенности гериатрических пациентов.

Необходимо знать возрастные особенности поведения геронтов. Часто возрастные психологические изменения у пациентов пожилого возраста носят патологический, извращенный характер. Пожилые люди становятся более чувствительными, ранимыми, на возникающие трудности или перемены в жизни реагируют страхом, депрессией, нередко неадекватной реакцией. Пожилые пациенты также тяжело переносят изменения в сторону уменьшения своих физических и психических функций. В результате пожилые люди более склонны к появлению депрессии, ипохондрии, различных фобий. Лишившись работы, которой отводилась большая роль в жизни, пожилые пациенты уходят в свои ощущения, в заботу о своем здоровье. Нередко у них возникает гипертрофированная тревога за свое здоровье. Больные пожилого возраста все больше бывают раздражительными, плаксивыми, агрессивными, болтливыми, их настроение может очень резко и быстро меняться. Дискомфортные ощущения в организме пожилого человека отвлекают его от окружающей жизни, что приводит к депрессии, страхам. Такие особенности поведения гериатрического пациента необходимо понимать также потому, что они тесно переплетаются с симптомами болезней. Даже небольшое физическое и эмоциональное напряжение может привести к развитию и прогрессированию различных психических и внутренних заболеваний.

Следует помнить о снижении памяти больного, поэтому нужно деликатно и тактично напоминать больному о времени приема лекарств, прохождения процедур. Больным пожилого возраста для сохранения психического здоровья необходимо общение, нужно получать информацию, обмениваться ею, так же, как для сохранения физического здоровья необходима зарядка.

Часто у пожилых пациентов бывает нарушение сна — бессонница. Причинами этого состояния могут быть возрастные изменения, сон в дневное время, плохо проветриваемое помещение, шум, беспокойство. Бессонница плохо влияет на настроение и состояние больного, он становится раздражительным, сонливым, нарушается внимание, что может привести к травмам. Для профилактики бессонницы надо проветривать помещение, обеспечить больному спокойную обстановку. Нередко применяют легкие снотворные и успокоительные средства.

У больных пожилого возраста вследствие возрастных изменений мочевыделительной системы могут наблюдаться частое мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. Из-за частого ночного мочеиспускания при аденоме, сердечно-сосудистых заболеваниях у больного может нарушаться сон, поэтому таким больным можно рядом с кроватью поставить судно или рекомендовать надевать на ночь памперсы для взрослых. Также можно рекомендовать больному ограничить потребление жидкости на ночь. Однако не следует забывать о важности учета диуреза у больных с сердечно-сосудистой патологией. Суточный диурез должен быть не менее 1 л. Если у больного недержание мочи, также рекомендуется носить памперсы. В этих случаях необходимо особенно тщательно соблюдать правила личной гигиены, так как при ее несоблюдении возможны инфекционные заболевания мочеполовой сферы.

В пожилом и старческом возрасте у больных развивается хроническая ишемия головного мозга, которая связана с наличием атеросклероза сосудов головного мозга. У таких больных могут быть головокружения, нарушения ориентации в пространстве, в результате учащаются возможности падения и травм. Увеличение возможности травм возникает также вследствие снижения зрения, слуха, слабости в конечностях. С возрастом также появляется остеопороз, который приводит к легко возникающим переломам. Поэтому таким больным следует при ходьбе пользоваться тростью (или сопровождать их). Рекомендуется также сообщать пожилым людям о перестановке мебели, потому что при ходьбе по помещению они ориентируются на привычку больше, чем на зрение. Это поможет избежать травм.

Также головокружения могут возникать при резком переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение — ортостатический коллапс. Особенно часто такое состояние встречается у больных, принимающих гипотензивные препараты, у которых вследствие снижения артериального давления могут возникнуть явления преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения. В таком случае нужно рекомендовать больному вставать с постели медленно: сначала переворачиваясь на бок, затем принимать сидячее положение и только потом вставать.

Часты случаи травматизма в ванных комнатах (в скользкой ванне или на мокром полу). Для того чтобы избежать этого, необходимы коврики на полу, дополнительные ручки для опоры пожилых людей.

В пожилом возрасте также нередки термические поражения: ожоги и отморожения. Получение ожогов возможно при ошибочном открытии крана только с горячей водой, поэтому необходимо отрегулировать температуру воды, а затем принимать душ. К тому же лучше принимать душ в присутствии кого-нибудь из помощников, температура воды должна быть 36— 37 °С. Не следует направлять струю горячей воды на голову и область сердца во избежания острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда. Также получить ожоги больной может при головокружении, потере сознания в момент принятия горячей пищи, приготовления еды. Поэтому необходимо в этот момент присутствие кого-то из членов семьи.

Также больные пожилого возраста вследствие нарушения памяти нередко уходят из дома, теряются и в холодную погоду при долгом нахождении на улице могут получить отморожения. Чтобы этого избежать, таким пациентам необходимо в карман одежды положить записку или выгравировать на браслете фамилию, имя пациента, домашний адрес, телефон.

Для старого человека важно и устройство постели. Она должна быть не ниже 60 см, иметь поручни для помощи пожилому человеку при переходе в сидячее положение. Необходимо наличие прикроватного столика для удобства приема пищи, лекарственных препаратов.

Пожилые больные вследствие сниженной микроциркуляции очень чувствительны к холоду. Комфортной температурой в помещении для них является 20—23 °С.

Необходимо следить, чтобы в помещении не было сквозняков. Если воздух в комнате слишком сухой, к отопительным приборам можно поставить емкости с водой. В помещении должно быть хорошее освещение для проведения различных лечебных процедур.

Возрастные изменения кожи в пожилом и старческом возрасте приводят к ее истончению, потовые и сальные железы также подвергаются инволютивным изменениям. Это вызывает изменение реакции кожи на температурные, химические, механические раздражители. Поэтому частые водные процедуры приводят к повышенной сухости кожи, зуду, выпадению волос. Таким больным достаточно одного купания в неделю с использованием мыла с высоким содержанием жиров. После водных процедур рекомендуется смазывать сухие участки кожи жирным кремом, можно детским.

Особенное внимание следует обратить на уход за ногами. В пожилом возрасте из-за нарушения кровообращения в нижних конечностях, наличия сахарного диабета при несоответствующем уходе возможно образование долго не заживающих ранок, язв, которые впоследствии могут привести к гангрене и потере конечности. Рекомендуется регулярно мыть ноги теплой водой с мылом, осторожно обрабатывать ногти, остригать их только после распаривания ног.

Необходимо поощрять пожилых пациентов к самообслуживанию. Если пожилой человек самостоятельно следит за свои внешним видом, регулярно стрижется, причесывается, бреется, меняет одежду, это всегда поднимает его настроение, способствует улучшению общего состояния.

Для больных пожилого и старческого возраста важна правильная организация питания.

У больных пожилого возраста интенсивность процессов обмена веществ в организме снижена, поэтому следует уменьшить калорийность пищи за счет снижения содержания жиров и углеводов. В рацион питания следует включать продукты с содержанием грубоволокнистой клетчатки для профилактики запоров, которые характерны для больных пожилого возраста, особенно соблюдающих постельный режим. Склонность к запорам в пожилом и старческом возрасте объясняется атонией кишечника, снижением подвижности, сниженным количеством потребления жидкости, приемом лекарственных средств (успокаивающих, снотворных, обезболивающих препаратов). Для профилактики запоров также стоит включать в пищевой рацион соки, компоты из фруктов, яблоки, свеклу и другие овощи и фрукты, стимулирующие перистальтику кишечника. При необходимости таким больным рекомендуют прием легких слабительным средств (препаратов крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод, постановку очистительных клизм, использование народных средств для опорожнения кишечника (принятие холодной воды натощак, 1 ст. ложка подсолнечного масла натощак). Необходимо уменьшить потребление поваренной соли до 5—8 г в сутки. Рекомендуется употреблять в сутки не меньше 1 — 1,5 л жидкости, если, конечно, нет необходимости в уменьшении ее потребления (при сердечной недостаточности, анасарке).

При наличии у пожилого пациента геморроя рекомендуется после каждого акта дефекации не использовать туалетную бумагу, которая травмирует геморроидальные узлы и провоцирует кровотечения из них, а обмывать область анального отверстия прохладной водой или отваром трав. При обострении заболевания используются специальные ректальные свечи.

Часто у больных пожилого и старческого возраста наблюдается недержание кала. Причинами этого состояния могут быть выпадение прямой кишки, прием слабительных средств. Это заболевание проявляется постоянным отхождением полусформировавшихся каловых масс. В результате этого у больного имеется постоянное раздражение, а в запущенных случаях—и воспаление анальной области. Таким больным рекомендуется использовать калоприемник, соблюдение гигиены для таких больных имеет особенное значение. Однако решение этой проблемы должно быть совместным с медработниками, родственниками и самим больным.

Больным, которые вынуждены соблюдать постельный режим, для профилактики гиподинамии, которая может привести к развитию гипостатической пневмонии, необходимо проводить занятия по лечебной физкультуре. Для профилактики застойной пневмонии рекомендуется заниматься с больными дыхательной гимнастикой, надувать воздушные шары.

Любое заболевание протекает с появлением различных симптомов (таких как лихорадка, нарушение аппетита, сна, нарушение мочеиспускания, стула, тошнота, рвота). У больных гериатрического возраста это приводит к ограничению подвижности, самообслуживания. Поэтому в комплексе с хорошим адекватным лечением должен быть такой же хороший уход, включающий в себя проведение физических упражнений, соблюдение режима питания, сна и бодрствования, проведение различных лечебных процедур, помощь при отправлениях, профилактику пролежней, запоров, гиподинамии и т.д.

Сле­до­ва­тель­но, физические особенности людей среднего и пожилого возраста определяются нарастанием заболеваний, обусловленных падением (снижением) функций иммунной системы, скорости обмена веществ, изменениями функций системы пищеварения, что в совокупности ведет к полиморбидности (ряд патологических состояний) у одного конкретного человека.

Методы обследования лиц пожилого и старческого возраста.

С учетом возраста и семейного положения пациента меняются возможности мед.работника в рамках опроса, т.е. требуется внесение изменений в стиль специального общения при уточнении жалоб, данных анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, формирования плана дообследования и динамического мониторинга больного вообще и в частности пожилого и старческого возраста.

К особенностям ведения пожилых больных относятся: снижение слуха, зрения, реакций, наличие разноплановых когнитивных расстройств различной степени выраженности. Кроме этого, они могут не говорить о своих симптомах – одни из-за боязни сказать об этом вслух, другие – из-за опасения увеличить стоимость лечения (характерно для большинства россиян) или из желания избежать неудобств, связанных с диагностическими и лечебными процедурами. Третьи могут принимать имеющиеся у них симптомы за проявление старости или просто забыть о них.

Люди с возрастом все более осознают собственные «годы»; они измеряют жизнь не прожитым временем, а тем, сколько им осталось прожить. Они склонны вспоминать прошлое, размышлять о прежних радостях, сожалениях, конфликтах. Это означает, что слушая («теряя» время) рассказ больного, вы можете лучше понять его и помочь преодолеть болезненное состояние с многочисленными проявлениями, в т.ч. и психологическими переживаниями.

Хотя обобщения и резюме в отношении пожилых пациентов и целесообразны, они могут явиться причиной вашего стереотипного поведения, воспрепятствовать пониманию вами их индивидуальности и психологии. Попытайтесь выяснить прошлые опыт больного и его устремления; уточните, как справлялся с проявлениями болезни (-ней) в прошлом. Поскольку он может и в настоящий момент вести себя по-прежнему, эти знания помогут врачу сориентироваться. Необходимо уточнить, как пожилой больной расценивает свое состояние и как относится к себе, своему возрасту. «Расскажите мне, пожалуйста, что вас больше всего радует, что беспокоит, что бы вы изменили в своей жизни, если бы могли?».

В процессе общения можно предположить, нуждаются ли пациенты пожилого и старческого возраста в посторенней помощи в повседневной жизни, как они ходят, питаются, одеваются, следят за собой, пользуются ванной и туалетом; жалуются ли они на недержание мочи или кала, частые падения; пользуются ли телефоном, ходят ли за покупками, в прачечную, готовят ли еду, ведут ли хозяйство, водят ли машину или пользуются иными транспортными средствами, ведут ли финансовые дела, такие как оплата счетов; трудно ли им подниматься по лестнице; далеко ли магазин, банк; беспокоит ли их собственная безопасность и кто может помочь им. Если этого достичь не удается, следует спросить обо всем перечисленном и получить ответы у пациента.

Все это, конечно же, поможет мед.работнику лучше разобраться, понять гериартрического больного и определить комплекс мероприятий по рациональной его терапии, а также оценить состояние пациента в динамике. Необходимо знать: в течении заболеваний внутренних органов у лиц пожилого и старческого возраста отмечаются особенности, требующие обязательного учета при их мониторинге:

– симптоматология различных заболеваний значительно «беднее», чем у молодых, касательно субъективных и объективных симптомов;

– течение болезни вялое и растянутое;

– в процессе течения заболевания регистрируется более быстрое истощение адаптационно-приспособительных физиологических систем, обеспечи­вающих гомеостаз организма;

– защитный аппарат (физиологическая система соединительной ткани) не в состоянии обеспечить при инфекции быстрое развитие гуморального и тканевого иммунитета и вместе с сосудистой системой, органами обмена и тканями не в состоянии поддержать состояние энергетических процессов при патологических состояниях на необходимом уровне.

Следует считать наличие особенностей в обследовании (пропедевтика внутренних болезней) гериартрических пациентов, выборе оптимального метода сочетанной терапии и персональной профилактики. Специфика действий медиков, «опекающих» больных пожилого и старческого возраста, опирается на ряд важных медико-биологических и психосоциальных факторов. Это индивидуальные специфические черты старения организма, полиморбидность, наличие когнитивных расстройств различной степени выраженности, отклонения психологического статуса, особенности фармакотерапии, требующие анализа и учета всех имеющихся данных при обследовании (клиническом и дополнительном) гериартрического больного, организации лечения (стационарного, амбулаторного и постоянного) и формировании индивидуального медико-психологического, социального и образовательного мониторинга лиц пожилого и старческого возраста.

Следует отметить важное значение формирования собственного опыта ведения таких пациентов и его совершенствование, ибо абсолютно одинаковых больных практически не бывает, а гериартрические пациенты – никогда не повторяют друг друга с точки зрения клинических и психологических проявлений болезней, а также индивидуальной реакции на болезнь. Это еще раз подтверждает архиважность принципа «Не навреди!».