Терапия второй линии (квадротерапия)

Омепразол (20 мг 2 раза в день) ** или Рабепразол (20 мг 2 раза в день) ** или Лансопразол (30 мг 2 раза в день) ** или Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)*	Висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней	Метронидазол 500 мг 3 раза в день 10 дней и
		Тетрациклин 500 мг 4 раза в день 10 дней
Примечание **не менее 10 дней. Оптимальная продолжительность 14 дней по Маастрихт-3 (2005).

Квадротерапия является схемой запаса и назначается больным при ранее неудачно проведенном лечении инфекции (о чём свидетельствуют продолжающиеся рецидивы ЯБ и сохранение H.pylori в слизистой оболочке желудка), а также при непереносимости препаратов пенициллинового ряда.

Одной из основных проблем в настоящее время является развитие резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам. В этой связи, рекомендации Маастрихт-3 (2005) гласят, что 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы их эффективность и рентабельность. При высоком уровне резистентности рекомендуется увеличение длительности эрадикационной терапии до 14 дней.

Второй вариант борьбы с резистентностью – включение в схемы новых антибактериальных препаратов. В литературе уже есть сообщения об использовании и эффективности в эрадикационных схемах азитромицина, левофлоксацина, рифамбутина. Схемы «отчаяния»: ИПП + рифамбутин + амоксициллин; ИПП + левофлоксацин + амоксициллин.

Добавление коллоидного субцитрата висмута по 120 мг 4 раза в день повышает эффективность схемы 1 линии (так что схема 1 линии из тройной становится квадро-схемой).

Лечение хеликобактернегативной язвенной болезни.

Основное место в лечение хеликобактернегативной язвенной болезни занимают антисекреторные препараты – прежде всего ИПП и Н₂-гистаминоблокаторы в соответствии с известным постулатом К. Шварца (1910 г.): "Без кислоты нет язвы".

В комплексную терапию при необходимости можно добавить: гастропротективные средства (цитопротекторы), регуляторы моторики (прокинетики), сульпирид, антациды.

Терапия «по требованию». Терапия «по требованию» – это санкционированное врачом самолечение в течение нескольких дней при появлении первых признаков обострения или каких-либо симптомов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случае невозможности обратиться к врачу и осуществлении ФЭГДС. Смысл терапии «по требованию» заключается в предупреждении рецидива язвенной болезни на стадии предъязвы.

В соответствии с правилами «терапии по требованию» при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, больной может сам принимать любой препарат ингибиторов протонной помпы в полной суточной дозировке в течение 2 – 3 дней. Если субъективная симптоматика полностью купировалась за это время, рекомендуется перейти на поддерживающую терапию в половинной дозе в течение 3 – 6 дней.

Другая схема «терапии по требованию» предполагает использование Н₂-гистаминоблокаторов. В течение первых 3-х дней назначается ранитидин 150 мг 2 раза в день, в дальнейшем 18 дней по 1 таблетке вечером. Из препаратов ранитидина препаратом выбора является ранисан. Высокое качество препарата подтверждено сертификатами GMP и ISO, доказана его биоэквивалентность с оригинальным препаратом ранитидина (зантак).

Вместе с тем следует отметить, что самостоятельный прием препаратов без одобрения врачом допускается в течение не более 7-14 дней.

Хирургическое лечение. Успехи медикаментозного лечения язвенной болезни значительно ограничили показания для хирургического вмешательства. К показаниям для хирургического лечения в настоящее время относятся рефрактерная форма заболевания и развитие осложнений, таких как перфорация, возникновение стеноза, пенетрация, некоторые случаи кровотечения. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации и природы язвы. Дуоденальная язва считается рефрактерной, если отсутствует её рубцевание через 6 недель лечения блокаторами протонной помпы, а желудочная язва – 8 недель терапии.

Показания к госпитализации:

• впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции);

• желудочная локализация ЯБ (лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов, более эффективно в стационарных условиях);

• постбульбарная локализация язвы;

• частые рецидивы, а также осложненное течение болезни;

• большие (более 2 см) и/или глубокие язвы;

• стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней;

• длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва (необходимость дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения);

• ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

В том случае, если больного с ЯБ ДПК госпитализируют, сроки госпитализации могут быть ограничены 7–10 днями с последующим амбулаторным долечиванием на срок рубцевания язвенного дефекта (как правило, в пределах 21–25 дней от начала лечения). При желудочной локализации язвы средний срок госпитализации составляет 30 дней.

Профилактика.

Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:

1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина (ранисан) или по 20 мг фамотидина (фамосан).

Показаниями к проведению данной терапии являются:

• неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

• осложнения язвенной болезни в анамнезе (язвенное кровотечение или перфорация);

• более 3-х обострений заболевания в течение года;

• наличие сопутствующих заболеваний, требующих длительного применения нестероидных противовоспалительных препаратов;

• наличие сопутствующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита;

• больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Терапия «по требованию». Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. руlori.

Прогрессирующее течение язвенной болезни с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже – с реинфекцией, т.е. с повторным инфицированием слизистой оболочки Н. руlori.

Цель диспансеризации – обеспечить безрецидивное течение язвенной болезни (стабильную ремиссию).

Изменения органов и тканей полости при язвенной болезни. Патологические изменения слизистой оболочки полости рта у больных язвенной болезнью во многом обусловлены нарушениями кислотообразующей функции желудка. Обострение язвенной болезни желудка может сопровождаться снижением реактивности слизистой оболочки полости рта.

Известна тесная связь секреции слюнных желез с секрецией желез желудка. Это обусловлено преобладающим тонусом парасимпатической нервной системы у язвенников – ваготонией. Кроме того, при обострении язвенной болезни у пациентов отмечается извращение реакции слюнных желез на механическое и химическое раздражение рецепторов желудка. Морфологические и функциональные изменения в малых слюнных железах клинически могут проявляться гиперсаливацией, нередко с последующей сухостью (при хроническом течении язвенной болезни), гипертрофией нитевидных сосочков, отечностью языка, появлением афт и язв на слизистой оболочке полости рта.

Пациенты с частыми рецидивами язвенной болезни часто предъявляют жалобы на жжение и болезненность в языке, ощущение «обожженного» языка, чувство обложенности языка. Боли в языке свидетельствуют о тесной нервно-рефлекторной связи различных отделов пищеварительного тракта, в частности слизистой оболочки полости рта с желудком, кишечником. При осмотре у них выявляются очаги десквамации эпителия от мелкоточечных до 0,5 – 1,5 см на дорсальной поверхности языка – мигрирующая форма десквамативного глоссита. Локализация очагов постоянно меняется, отмечается их перемещение по поверхности языка, что обусловливает и миграцию болевых ощущений. Имеет место спонтанное исчезновение очагов, что отличает эту форму десквамативного глоссита от географического языка.

Практически у всех больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки в 100% случаев выявляется гингивит, тяжесть которого находится в прямой зависимости от характера течения и давности основного заболевания. В период обострения язвенной болезни наблюдаются отек слизистой оболочки полости рта, гиперемия и гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка, снижается вкусовая чувствительность к сладкому.

Изменения в полости рта при язвенной болезни желудка близки к изменениям при атрофическом аутоиммунном гастрите, когда секреторная функция значительно снижена. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, в период обострения язвенной болезни может быть гипосаливация. Налет на языке серовато-белого цвета наиболее выражен в дистальных его отделах, плотно прикреплен к подлежащим тканям. Это связано с заторможенностью фазы физиологической десквамации нитевидных сосочков, нарушением рельефности листовидных сосочков. При этом грибовидные сосочки в дебюте заболевания мало изменены, однако в последующем в зависимости от характера течения язвенной болезни они могут быть гиперплазированы или, наоборот, уменьшены в размере и мало заметны. Отмечаются изменения эпителия дорсальной поверхности языка. Слизистая оболочка десны бледно-розового цвета с цианотичным оттенком, плотная, с явлениями атрофии. При наличии дуоденогастрального рефлюкса и ГЭРБ, слизистая оболочка полости рта более яркая, с иктеричным оттенком в области занавески мягкого неба.

При язвенной болезни 12-перстной кишки изменения в полости рта близки к изменениям, выявляемым при хеликобактерном гастрите с повышенной секреторной функцией. В отдельных участках слизистой оболочки полости рта возможно наличие микродефектов, вплоть до микроэрозий.

В периоды обострения заболевания может наблюдаться отечность языка. Язык увеличен, выражены отпечатки зубов на его боковых поверхностях и в области кончика. В зонах прилегания языка к зубам также могут быть микроэрозии, участки истонченного эпителия, что порой и обуславливает субъективные ощущения больного (чувство жжения, легкого покалывания, саднения), которые усиливаются в момент приема пищи. В этих зонах более выражены изменения десневого края, несмотря на то, что они протекают по типу катарального воспаления.

Тактика врача стоматолога при заболеваниях желудка. Лечение изменений в органах и тканях полости рта у пациента с язвенной болезнью и хроническим гастритом целесообразно проводить параллельно с лечением у гастроэнтеролога или терапевта. Наличие у пациента рецидивирующих заболеваний слизистой оболочки полости рта, недостаточная эффективность от проводимого лечения, позволяет врачу стоматологу рекомендовать пациенту обратиться к гастроэнтерологу или терапевту и пройти необходимое обследование для оценки состояния ЖКТ.

Следует помнить о таком побочном эффекте антибиотиков, используемых при антихеликобактерной терапии и обусловленном их биологическим действием, как кандидоз слизистой оболочки полости рта. Кроме того, при использовании кларитромицина (одного из основных антибиотиков схемы 1-й линии эрадикации хеликобактерной инфекции) возможны нарушение вкуса (искажение и изменения восприятия вкуса); глоссит, стоматит, изменение цвета языка и цвета зубов (в большинстве случаев обратимое). Обесцвечивание зубов обычно восстанавливается профессиональной чисткой у стоматолога.

Назначение пациенту схемы 2-й линии эрадикации H.pylori предполагает развитие возможных побочных эффектов метронидазола и тетрациклина со стороны органов и тканей полости рта. Так, прием метронидазола может сопровождаться изменением вкусовых ощущений, металлическим привкусом во рту, сухостью во рту, возможно развитие глоссита и стоматита. Применение тетрациклина, кроме общеизвестного факта о возможном необратимом изменении цвета зубов у детей в период их развития, предполагает возможность появления сухости во рту, глоссита, изменения цвета языка. При использовании антибиотиков резерва – рифабутина и рифампицина возможно красно-коричневое окрашивание слюны и других биологических жидкостей организма.

Прием антисекреторных препаратов может сопровождаться появлением сухости во рту, изменением вкусовых ощущений (омепразол, фамотидин, антациды и алгинаты). Среди побочных эффектов омепразола отмечается и стоматит.