Запоры и диарея

У здоровых людей частота стула может изменяться от 3 раз в день до 3 раз в неделю и лишь изменения в объеме и консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на болезнь. Масса стула здоровых взрослых колеблется от 100 до 300 г/сут и находится в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ.

Запоры

Запоры представляют собой серьезную медико-социальную проблему, прежде всего, из-за широкой распространенности данного состояния, снижения социальной активности и качества жизни больных. Согласно статистическим данным, в разных странах запором страдают до 20% взрослого населения.   

Под термином «запор» следует понимать перманентное или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки, проявляющееся количественно – редким опорожнением (реже 3 раз в неделю), либо качественно – дефекация сопровождается вынужденным натуживанием, занимающим более 25% общего времени.

Диагностические критерии хронического запора последнего пересмотра известны как «Римские критерии III хронического запора»:

• симптомы запора появились по меньшей мере, за 6 месяцев до момента диагностики; • симптомы сохраняются на протяжении по меньшей мере 3 месяцев до момента диагностики; • отсутствуют достаточные критерии для диагностики синдрома раздраженного кишечника; • без приема слабительных нормальная дефекация отсутствует;

• наличие 2-х или более из следующих симптомов по крайней мере в 25% дефекаций: – твердый или бугристый кал;

– ощущение неполного опорожнения кишечника;

– ощущение препятствия в прямой кишке во время дефекации;

– необходимость ручного вспоможения для облегчения эвакуации кала;

– менее трех дефекаций в неделю;

– выделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сут).

Условно запоры подразделяют на острые (эпизодические), возникшие менее 3 месяцев назад, и хронические, продолжающиеся более длительно. Эпизодический запор носит характер преходящего и, как правило, развивается в ответ на изменения условий жизни, питания, при стрессовых воздействиях, хирургических вмешательствах, постельном режиме и т.д.

Запоры могут быть первичными – идиопатическими или вторичными, являясь симптомом основного заболевания.

Исходя из состояния перистальтической активности кишечника выделяют 3 основных варианта запора:

• запор с нормальным транзитом (сохраненной пропульсивной активностью толстой кишки);

• запор с замедленным транзитом;

• запор по типу ано–ректального расстройства (проктогенный запор).

Запору часто сопутствуют такие симптомы как головная боль, утомляемость, бессонница, снижение настроения, тошнота, снижение аппетита, вздутие и чувство распирания в животе, либо боли спастического характера. В значительной части случаев при хроническом запоре можно отметить невротизацию пациентов и мнительность.

Сами пациенты воспринимают понятие «запор» несколько по–другому, чем врачи, что при отсутствии активного расспроса может способствовать недостаточному распознаванию этого нарушения. Большинство из них подразумевает под запором необходимость чрезмерного натуживания или наличие твердого стула. Другие подразумевают под запором редкий стул, безуспешные позывы на дефекацию, дискомфорт в животе.

Диарея

Диарея – частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс. Любая диарея – это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике.

В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, но для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.    

Секреторная диарея. Гиперсекрецию воды и электролитов вызывают бактериальные токсины, энтеропатогенные вирусы, желчные кислоты, простагландины и некоторые другие биологически активные вещества Секреторная форма характеризуется безболезненной обильной водной диареей (обычно более 1 л).

Осмолярная диарея. Осмолярная диарея развивается при нарушении кишечного пищеварения и всасывания, накапливания в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды. У больных с нарушенным всасыванием пищевых веществ преобладает полифекалия, т.е. необычно большое количество каловых масс, представленных неусвоенными остатками пищи. При осмолярной диарее стул обильный и содержит большое количество остатков полупереваренной пищи.

Экссудативная диарея. Экссудативная диарея возникает вследствие поступления воды и электролитов в просвет кишки при эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки или при повышении гидростатического давления в лимфатических сосудах. Этот тип диареи характерен для воспалительных заболеваний кишечника. При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем.   

Гипер- и гипокинетическая диарея. Гиперкинетическая диарея развивается при ускорении пропульсивной моторики кишечника. Повышение скорости транзита в первую очередь вызывают неврогенные факторы, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины, серотонин, желчные кислоты. Этот тип диареи свойствен больным с синдромом раздраженного кишечника. При гиперкинетической диарее стул жидкий или кашицеобразный, частый, но суточное количество его не превышает 200–300 г.

Снижение скорости транзита наблюдается при склеродермии и синдроме слепой кишки. Она сочетается с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.

Клинические особенности диареи.

Острая диарея. Диарея называется острой, если продолжается менее двух недель. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию. По данным ВОЗ, инфекционная диарея ежегодно является причиной смерти около 2 млн человек. Основными возбудителями являются сальмонеллы, кампилобактерии, шигеллы, кишечная палочка с патогенными свойствами, кристоспоридии, вибрионы, иерсинии и ротавирусы. Инфекционная диарея сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе и в легких случаях прекращается самостоятельно. Тяжелые формы быстро приводят к обезвоживанию и истощению. Кровавый жидкий стул указывает на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами и может быть первым симптомом фульминантной формы язвенного колита. Острая диарея развивается приблизительно у 25% больных, получающих антибиотики. Крайне тяжелым вариантом такой диареи является псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile. Он характеризуется внезапным сильным водянистым поносом с высокой лихорадкой, иногда с небольшим количеством крови в кале.

Хроническая диарея. Диарея считается хронической, если продолжается свыше трех недель. Хроническая диарея является симптомом многих заболеваний, и выяснение причин ее должно начинаться с данных анамнеза, физического исследования и макроскопии фекалий. При сборе анамнеза следует обратить внимание на особенности начала, объем стула, наличие тенезмов и дефекаций в ночное время суток, связь диареи с болями в животе, присутствие крови в стуле, изменения массы тела. При болезнях тонкой кишки, стул объемный, с остатками пищи. Диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе, стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь.

Копрологическое исследование дает возможность выявлять жир (стеаторея), мышечные волокна (креаторея), глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения и всасывания, и кристаллы желчных кислот, указывающие на возможность хологенной диареи. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб.

Диарею вызывает повышенное поступление желчи в подвздошную и слепую кишку. В этих случаях желчь, обладая детергентными свойствами, вызывает гиперкинезию кишечника и гиперсекрецию воды и электролитов. Подобная диарея называется хологенной и характеризуется частым обильным водянистым стулом ярко-желтой или зеленой окраски. У большинства больных она сочетается с болями в правой подвздошной области.