5. Консультации специалистов

Психотерапевт	При наличии психоэмоциональных нарушений	До и после лечения
Эндокринолог	При наличии эндокринных нарушений	До и после лечения
Гинеколог	Для исключения аднексита	Однократно
Уролог	Для исключения простатита	Однократно

Примечание: * — проводятся всем больным с СРК, установленным на основании Римских критериев II; ** — при отклонении показателя от нормы исследование повторяют после лечения; *** — проводятся в случае отсутствия эффекта от лечения или при наличии симптомов "тревоги".

Таким образом, диагноз СРК достаточно сложен, поскольку может потребовать исключения всех других болезней кишечника. Для обеспечения этого условия необходимо использовать практически весь лабораторно-инструментальный арсенал, используемый в гастроэнтерологии (табл. 43), включая биопсию различных отделов кишечника. Диагноз СРК является одним из дорогостоящих в гастроэнтерологии.

Ключевым моментом диагностики СРК является проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения пациент должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с пациентом принять решение не проводить дальнейшее обследование.

Объективное обследование. Данные физикального исследования у больных с СРК, как правило, бывают малоинформативными. Пациенты проявляют симптомы тревоги, имеют холодные и влажные руки, другие признаки вегетативных расстройств. Пальпация может определить легкую диффузную болезненность по всему животу, вздутие живота, умеренно спазмированные петли кишечника.

Дифференциальный диагноз. Диагноз СРК является диагнозом исключения. Пациенты предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот (за исключением УДХК), мизопростол и др.

Физиологические состояния у женщин – предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать “медвежью болезнь”.

Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия – лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника – колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК.

Лечение.

В лечении пациентов, страдающих СРК, можно выделить три основных направления.

Первое из них − это общие мероприятия, включающие в себя образование больных, «снятие напряжения», диетические рекомендации и ведение пищевого дневника.

Образование больного ставит перед собой целью ознакомление пациента в доступной форме с сущностью заболевания и его прогнозом.

«Снятие напряжения» предполагает акцентуцию внимания пациента на нормальных показателях проведенных исследований. Пациент должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни.

Диетические рекомендации включают в себя обсуждение индивидуальных привычек питания, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания. Ведение «пищевого дневника» необходимо для определения продуктов питания, которые могут вызвать ухудшение состояния у конкретного пациента. Рекомендуется рациональное питание с большим количеством пищевых волокон, растительной клетчатки, витаминов, натуральных продуктов. Исключаются продукты, вызывающие чрезмерное газообразование, содержащие кофеин, лактозу, фруктозу, уксус, алкоголь, перец, копчености.

«Чрезмерно газообразующие» продукты:

• молоко и молочные продукты;

• овощи (лук, фасоль, морковь, сельдерей, брюссельская капуста, проросшие зародыши пшеницы и др.);

• фрукты (сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы и др.).

«Умеренно газообразующие» продукты: кондитерские изделия, картофель, баклажаны, цитрусовые, яблоки.

«Нормогазообразующие» продукты питания:

• мясо, птица, рыба;

• овощи (салат, кабачки, брокколи, перец, цветная капуста, помидоры, цуккини, оливки и др.);

• фрукты, дыня, арбуз, ягоды;

• продукты, содержащие преимущественно углеводы (рис, кукурузные хлопья, крекеры из муки грубого помола, попкорн);

• орехи;

• яйца, горький шоколад, фруктовое мороженое, желатин.

Второе направление – это симптоматическая терапия, проведение которой зависит от клинического варианта течения заболевания – с преобладанием в клинической картине заболевания боли и метеоризма, запоров или диареи.

Лечение больных с преобладающими болями и метеоризмом.

1. Спазмолитики. Определяющим симптомом заболевания является абдоминальная боль, купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров, вздутия живота. Чаще всего в настоящее время применяются следующие миотропные спазмолитики: меберин (дюспаталин), метеоспазмил (альверин + симетикон), пинаверия бромид (дицетел) в течение 2-х недель.

Традиционные холинолитики (атропин, платифиллин, метацин) обладают достаточно широким спектром побочных эффектов, поэтому препаратом выбора может быть гиосцина бутилбромид (букоспан) у которого практически отсутствует антихолинергическое влияние на ЦНС.

Традиционные миотропные спазмолитики: папаверин, но-шпа (дротаверин), бенциклан (галидор) уступают по эффективности мебеверину и альверину.

2. Средства, уменьшающие метеоризм. На сегодняшний день наиболее эффективными средствами, уменьшающими метеоризм являются пеногасители- диметикон и симетикон. Из лекарственных препаратов можно назвать монопрепараты, содержащие симетикон (эспумизан, симикол, дисфлатил) и комбинированные препараты: метеоспазмил (симетикон+спазмолитик альверин), панкреофлат (диметикон+панкреатин), альмагель нео (симетикон+антацид), имодиум плюс (симетикон+лоперамид).

3. Модуляторы моторики: антагонисты 5-НТ₃-рецепторов (ингибиторы моторики - ондасеторон, гранисетрон, алосетрон, цилансетрон) и агонисты 5-НТ₄-рецепторов (тегасерод стимулирует кишечную перистальтику). Препараты этой группы являются новыми и пока не получили широкого распространения.

4. Антидиарейные препараты. При СРК с преобладанием диареи рекомендуется механически и химически щадящая диета (№ 4-в). Из лекарственных препаратов назначают:

• регуляторы моторики: лоперамид (имодиум, лопедиум) до стабилизации стула (1 – 3 дня и более);

• смекта до оформления стула;

• один из пробиотиков: бифиформ, лактобактерин, линекс на 4 недели;

• пребиотик хилак-форте 4 недели.

Если у пациента наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов - карбоната кальция, активированного угля. Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее, чем через 3 – 5 дней. Возможно использование буферных антацидов (маалокс, альмагель, альмагель нео и другие).

При синдроме мальдигестии назначают дополнительно ферментные препараты (панкреатин, мезим, панцитрат или креон) по 1 дозе в начале еды –-4 раза в день в течение 2–3 нед.

5. Антибактериальные и бактериальные препараты. Клиническими показаниями для применения антибактериальных препаратов при синдроме раздражённого кишечника являются упорные поносы, не поддающиеся лечению диетой и вяжущими средствами, стойкий выраженный метеоризм и выраженные боли в животе. Применяются антибактериальные препараты курсами по 7 – 10 – 14 дней, обычно два курса препаратами различных групп. Возможно назначение сульфаниламидных препаратов (сульгин, фталазол, ко-тримоксазол), прозводных нитрофурана (фуразолидон, фурадонин, эрсефурил), метранидазола, производные оксихинолина (нитроксолин), хинолы (невиграмон, неграм), интетрикс. После окончания курса антибактериальной терапии обычно назначают пробиотики (бифидумбактерин, бифиформ, бактисубтил) и пребиотики (хилак форте).

6. Слабительные препараты назначают при СРК с преобладанием запоров. Возможно назначение пищевых добавок (пшеничные отруби, семя льна), лактулозы (дюфалак, нормазе), мукофалька или форлакса (макроголь 4000).

Назначения сурфактантных слабительных, особенно солевых средств, следует избегать, так как они могут усилить болевой синдром. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться растительной диеты.