Хронический вирусный гепатит с

Возбудитель HCV – вирус диаметром 55 нм, покрытый оболочкой. Сердцевина диаметром 33 нм содержит одноцепочечную молекулу РНК. HCV относится к классу Flaviviridae, но отличается от других его представителей. К структурным белкам относится белок нуклеокапсида и гликопротеиды оболочки (Е1 и Е2/NS1), к которым вырабатываются нейтрализующие антитела. Неструктурные белки NS2-NS5B участвуют в репликации вируса.

Участки генома, кодирующие белки Е1 и Е2/NS1, подвержены высокой частоте мутаций, что обусловливает изменчивость генотипов HCV и возможность одновременного инфицирования разными типами вируса.

Эпидемиология и факторы риска.

Инфекция HCV широко распространена по всему миру, серопозитивность населения по анти-HCV в развитых стран составляет около 1,9%. В крови и биологических жидкостях HCV содержится в очень малой концентрации.

Инкубационный период острого вирусного гепатита С составляет в среднем 50 дней (15-160 дней).

Распространенность хронической HCV-инфекции варьирует от 0,5% до 2% во всем мире. В России заболеваемость гепатитом С впервые официально регистрировалась в 1994 г. и составила 3.2 на 100 тыс. населения. В 1999 г. эта цифра выросла до 19.3 на 100 тыс. населения.

В настоящее время чаще всего инфицируются HCV молодые люди, преимущественно мужчины, в возрасте около 20 лет. До 40% из них заражаются при внутривенном введении наркотиков. Приблизительно у половины больных путь инфицирования HCV определенно выяснить не удается.

Пути передачи HCV. Основной путь передачи HCV – парентеральный. Наиболее значимы пути заражения, при которых происходит массивная передача возбудителя: переливание крови и ее продуктов (70% случаев посттрансфузионного гепатита), инъекции, гемодиализ, трансплантация органов. Роль полового, вертикального и перинатального путей заражения несущественна. До 40% случаев не удается установить путь заражения.

В течение последних 10 лет ведущим фактором риска инфицирования HCV стала внутривенная наркомания. Заражение происходит очень быстро после начала применения наркотиков: 50% - 80% наркоманов становятся аnti- HCV позитивными в течение 12 месяцев от первой инъекции.

Выявлена ассоциация HCV-инфекции с интраназальным введением кокаина (например, совместное использование одной трубочки для вдыхания порошка). Риск инфицирования HCV существует при выполнении татуировок, пирсинга, маникюра и прочих подобных манипуляций.

Медицинские работники представляют собой группу риска инфицирования HCV. По американским данным риск заражения HCV у стоматологов составляет 1,75% по сравнению с 0,14% у их пациентов. Для хирургов-стоматологов эта цифра возрастает до 9,3%.

Нозокомиальное распространение инфекции происходит при несоблюдении мер безопасности, неправильной дезинфекции и обработке медицинского оборудования.

Риск инфицирования HCV половым путем намного ниже в сравнении с HВV, ВИЧ и другими передающимися половым путем инфекциями. Моногамные пары могут не использовать методов барьерной контрацепции. Половой путь инфицирования HCV более актуален для лиц, ведущих беспорядочную половую жизнь и гомосексуалистов, его частота составляет до 22%.

Перинатальное инфицирование также не имеет ведущего значения. В среднем, только 5% детей от аnti-HCV позитивных матерей имеют маркеры HCV-инфекции.

Течение HCV-инфекции. В качестве основных механизмов повреждения печени при HCV инфекции рассматривается прямое цитотоксическое действие вируса и иммуно-опосредованное повреждение гепатоцитов. Вирус реплицируется также в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

Примерно у 60% - 70% от всех инфицированных HCV лиц развивается хронический гепатит с повышением сывороточных трансаминаз и виремией. Однако, реальная цифра выше, т.к. нормализация АЛАТ после острой инфекции не всегда сопряжена с ее разрешением: персистенция HCV RNA наблюдается приблизительно у половины больных. Если она сохраняется более 3 или 6 месяцев, то ее спонтанное разрешение представляется мало вероятным.

Возраст может играть роль в прогрессировании заболевания, если инфицирование произошло до 50-55 лет.

Предварительные данные свидетельствуют о том, что фенотип HLA DRB1 может отвечать за восприимчивость к инфекции, а другие фенотипы могут участвовать в регуляции репликации HCV.

Такие факторы, как этническая принадлежность требуют дальнейших исследований, так как прогрессирование заболевания и развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) чаще всего встречается в Японии и Италии.

Есть предположения, что женщины реже болеют тяжелыми формами HCV-инфекции, но этот факт требует дальнейших исследований.

Морфологические признаки ХГС.

Для ХГС довольно характерны участки крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов, плотное расположение, агрегация лимфоидных клеток в портальных трактах с образованием в части случаев лимфоидных узелков (с или без центров размножения), негнойный холангит с лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией стенок протоков. Клеточная инфильтрация перипортальной зоны наблюдается часто, но ступенчатые некрозы выражены обычно допольно слабо. Мостовидные некрозы наблюдаются нечасто. Несмотря на относительно слабую выраженность некротических и воспалительных изменений, отмечается тенденция к прогрессированию фиброза, нередко приводящая к циррозу. Этому, возможно, способствуют быстро протекающие очаговые некротически-воспалительные изменения в дольках. Для идентификации антигенов вируса гепатита С используют полимеразную цепную реакцию.

Диагностика.

HCV RNA – самый ранний маркер репликации вируса, определяемый методом ПЦР через несколько недель после заражения (не используется в качестве рутинного метода диагностики).

Для выявления анти-HCV к HCV-антигенам применяется иммуноферментный анализ. В настоящее время используются тест-системы третьего поколения ELISA-3. Подтверждающим методом является рекомбинантный иммуноблотинг (RIBA). Анти-HCV определяются у 60% больных в острой фазе. У 35% они появляются спустя 3-6 мес после инфицирования (в разгар болезни наблюдается феномен «серологического окна»). У 5% инфицированных лиц анти-HCV не выявляются.

При полном излечении или формировании носительства анти-HCV сохраняются длительное время. Антитела могут отсутствовать у пациентов, получающих иммунодепрессанты.

Разрабатываются методики обнаружения IgM анти-HCV.

Инфекция в 85% случаев приобретает хроническое течение. Отрицательный результат теста на HCV RNA и отсутствие отклонений в функциональных печеночных пробах не являются свидетельством полной элиминации вируса.

Сывороточные трансаминазы. Уровень АЛАТ обычно изменяется незначительно и только у четверти больных превышает верхний лимит нормы в 2 раза. Однако колебания этого показателя могут быть очень широкими, но периоды его повышения не сопровождаются клиренсом HCV. В целом, сывороточные трансаминазы у пациентов с ХГС имеют ограниченное клиническое значение за исключением периода противовирусного лечения.

У пациентов с ХГС часто обнаруживают различные аутоантитела. Антиядерный фактор (ANF), антитела к гладкой мускулатуре (SMA), антитела к щитовидной железе встречаются в 40-65% случаев.

Клиническая картина.

У большинства пациентов с ХГС на фоне высоких сывороточных трансаминаз заболевание протекает бессимптомно. Только 6% больных ощущают слабость. Достаточно частый симптом – тупая непостоянная или связанная с положением тела боль в верхнем правом квадранте живота. Реже встречаются тошнота, потеря аппетита, кожный зуд, артралгии и миалгии. Клинические признаки поражения печени или внепеченочные знаки отсутствуют.

Физикальный осмотр пациента помогает в диагнозе только на стадии ЦП.

Пациенты с ХГС представляют собой группу риска развития ЦП и ГЦК. Достаточно часто прогрессирование заболевания протекает бессимптомно, и пациент обращается к врачу на конечной стадии патологического процесса. Скорость развития цирроза в основном зависит от воспалительной активности и фиброза (гистологические признаки), и в меньшей степени от других факторов.

ГЦК является достоверным осложнением HCV-инфекции, хотя очень редко встречается в отсутствие цирроза печени.

Внепеченочные проявления HCV. Внепеченочные проявления HCV-инфекции перечислены в таблице 18, истинный патогенез их развития не известен. Предполагается, что большинство из них иммуноопосредованы и проявляют себя через следующие события: индукция моноклональных или поликлональных лимфоцитов, отложение в тканях иммунных комплексов, образование аутоантител или активация специфических лимфоцитов, эффекты вирусиндуцированых цитокинов или высвобождение медиаторов воспаления и.д.

Таблица 18