Симптомы hbv инфекции

Острый гепатит В	Хронический гепатит В
Утомляемость или гриппоподобный синдром	Симптомы, аналогичные ОГВ
Тошнота, эпигастральная боль	Мышечные и суставные боли
Диарея	Слабость
Кожная сыпь	Симптомы и стигмы цирроза печени
Желтуха	Симптомы и стигмы рака печени
Темная моча, светлый кал

Основной симптом хронического гепатита – немотивированная слабость или недомогание. Иногда пациенты ощущают боль или дискомфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной области.

ХГВ в фазе репликации HBV по своему течению может напоминать острый гепатит В. Больные ощущают утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, появляется желтуха. Иногда развивается печеночная декомпенсация.

При физикальном осмотре могут отсутствовать специфические признаки или выявляются стигмы хронического заболевания печени, например, пальмарная эритема, сосудистые звездочки или умеренная гепатомегалия. Прогрессирование заболевания приводит к появлению осложнений цирроза печени в виде кровотечений из варикозного расширения вен пищевода и желудка, асцита, перитонита, периферических отеков, энцефалопатии.

Внепеченочные проявления хронической HBV инфекции.

Приблизительно у 10-20% больных встречаются внепеченочные проявления хронической HBV инфекции. Считается, что они вызываются циркулирующими иммунными комплексами, хотя их истинное происхождение окончательно не известно.

Сывороточная болезнь. Иногда начало острого гепатита В подобно сывороточной болезни с лихорадкой, артралгиями, артритами и кожной сыпью. При кожной и суставной манифестации болезни быстро присоединяется желтуха.

Нодозный периартериит. У 10 – 50% больных с нодозным периартериитом обнаруживается HВsAg. Иммунные комплексы, содержащие антигены и антитела к HBV, рассматриваются в качестве триггера поражения сосудов. В патологический процесс могут вовлекаться крупные, средние и мелкие артерии с поражением сердечно-сосудистой системы (перикардит, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность), почек (гематурия, протеинурия), гастроинтестинального тракта (васкулит мезентериальных сосудов с болями в животе), костно-мышечной системы (артралгии и артриты), нервной системы (мононевриты или поражения ЦНС), кожи (сыпь).

Гломерулонефрит. HBV-опосредованный гломерулонефрит чаще встречается у детей. Морфологически это мембранозная, мембранознопролиферативная формы или IgA-опосредованная нефропатия.

Эссенциальная смешанная криоглобулинемия – системное заболевание с вовлечением в патологический процесс преимущественно мелких сосудов, проявляющееся гломерулонефритом, артритом и пурпурой. В криоглобулинах обнаруживают HВsAg, HВsAb и HBV-подобные частицы.

Болезнь Джанотти (папулезный акродерматит). Клинически проявляется симметричной макулопапулезной эритематозной сыпью на ногах, ягодицах, предплечьях, сохраняющейся от 15 до 20 дней, иногда сопровождающейся лимфоаденопатией. В патогенезе играют роль циркулирующие иммунные комплексы, содержащие HВsAg и антитела к нему.

Апластическая анемия, ассоциированная с гепатитом, развивается по иммунопатологическому механизму и патогенетически напрямую не связана с вирусом.

Панкреатит. Отмечено повышение частоты обнаружения HВsAg у пациентов с хроническим панкреатитом при отсутствии у них клинико-лабораторных признаков острого или хронического вирусного гепатита. В протоках и ацинарных структурах поджелудочной железы обнаружены вирусные антигены – HВsAg и НВсAg. Отмечены положительные результаты при лечении больных хроническим панкреатитом в сочетании с хронической НВV-инфекцией противовирусными препаратами.

Хроническая HBV инфекция и алкоголь. Распространенность HBV инфекции среди алкоголиков в 2 – 4 раза выше, чем в общей популяции. Алкоголизм в сочетании с HBV инфекцией приводит к более тяжелому повреждению печени и способствует развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Продолжительность жизни неинфицированных алкоголиков выше, чем инфицированных.

Сочетание HBV с HСV или HDV. Коинфекция HСV может удлинить инкубационный период заболевания, уменьшить срок HВsAg-емии, уменьшить пиковое значение сывороточных трансаминаз в сравнении с моноинфекцией HBV. Поражение печени у лиц с двойной инфекцией обычно тяжелее, чем при моноинфекции вирусом гепатита В.

Острая коинфекция HBV и HDV протекает более тяжело, чем моноинфекция HBV и чаще приводит к фульминантному течению гепатита.

HВV инфекция и гепатоцеллюлярная карцинома. Повсеместно ГЦК занимает третье место по смертности от онкологических заболеваний среди мужчин и седьмое место среди женщин. Чаще всего эта форма рака встречается в эндемичных для HВV зонах.

Лечение.

Основные цели лечения ХГВ:

• предупреждение развития осложнений длительно существующей инфекции;

• снижение смертности;

• улучшение субъективного самочувствия больных;

• элиминация HBV DNА;

• положительная сероконверсия HBeAg в anti-HBe;

• нормализация АЛАТ сыворотки крови;

• гистологическое уменьшение степени воспалительной активности печеночного процесса.

Этиотропная (противовирусная) терапия.

Лечению подлежат лица, у которых установлен повышенный уровень АЛАТ, выявлены маркеры хронического гепатита В, получены положительные результаты тестов на HBV DNА и морфологически подтвержден хронический гепатит.

Хронический HВeAg-позитивный гепатит.

Схема 1. Монотерапия интерфероном-альфа (ИФН-) в течение 4-6 месяцев.

Лечение проводит специалист, имеющий опыт работы с альфа-интерфероном, который осуществляет динамическое наблюдение и контроль показателей периферической крови и АЛАТ в первые 2 месяца терапии 2 раза в месяц, затем не реже 1 раза в месяц, уровня тиреотропного гормона не реже 1 раза в 3 месяца.

Положительный ответ на лечение сопровождается исчезновением маркеров репликации HBV: HBV DNA и HВeAg. Исчезновение HВsAg наблюдается значительно реже: только у 5 – 10% больных.

Показания для лечения ИФН- хронического гепатита В:

• признаки активной репликации HBV: HВeAg и HBV DNA в сыворотке крови;

• признаки активности печеночного процесса: повышение уровня АЛАТ и гистологические признаки хронического гепатита.

Побочные действия ИФН-терапии. Лечение ИФН- сопровождается широким спектром побочных действий. Наиболее часто встречается гриппоподобный синдром, который наблюдается в начале лечения. Он включает в себя лихорадку, озноб, головную боль, миалгии, недомогание. Из других побочных действий часто встречаются анорексия, похудание, алопеция, недомогание.

Проблему для врача представляет способность ИФН- изменять эмоциональный статус пациента, что проявляется раздражительностью, тревожными состояниями и депрессией, иногда с суицидальными попытками.

В настоящее время в лечении хронического гепатита В наряду с традиционным ИФН- стали использовать пегилированный альфа-2а-интерферон (пегасис) и пегилированный альфа-2b-интерферон (пегИнтрон).

Схема 2. Монотерапия ламивудином (зеффикс) в течении 12 месяцев.

К моменту окончания курса лечения у 60-70% больных наблюдается исчезновение HBV DNA из сыворотки крови, нормализация АЛАТ и уменьшение некровоспалительной активности в ткани печени. Ламивудин улучшает гистологическую картину печени и замедляет развитие фиброза вне зависимости от НВе-сероконверсии. Оптимальный ответ на монотерапию ламивудином наблюдается у больных ХГВ с уровнем АЛАТ, превышающим норму в 5 раз.

Ламивудин относится к группе новых антивирусных агентов – аналогам нуклеозидов. К новым лекарственным препаратам из этой группы для лечения хронической HBV инфекции относятся телбивудин (себиво) и энтекавир (бараклюд).

Схема 3. Комбинированная терапия в режиме интерферон-альфа + ламивудин в стандартных дозах.

Хронический HВeAg-негативный гепатит. Препаратом выбора является ламивудин в общепринятой дозировке.

У anti-HВe–позитивных пациентов, как правило, нет репликации HBV и активного воспалительного процесса в печени. Соответственно, они не нуждаются в лечении интерфероном.

Патогенетическая терапия.

1. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) может применяться как в комбинации с противовирусными препаратами, так и в качестве монотерапии.

Назначение урсосана совместно с противовирусными препаратами потенцирует их лечебный эффект: достоверно увеличивает частоту ремиссии и уменьшает число рецидивов. В частности, при назначении с препаратами альфа-интерферона урсосан повышает их эффективность почти в 2 раза, а также смягчает побочные эффекты, связанные с применением интерферонов. Монотерапию урсосаном проводят в тех случаях, когда применение противовирусных препаратов не показано, неэффективно, либо сопровождается выраженными побочными эффектами.

2. HBV-специфическая иммуномодуляция. В течение последних лет было открыто несколько специфических для HBV иммуномодуляторов, некоторые из них представляются перспективными.

3. Неспецифическая иммуномодуляция. Неспецифические для HBV иммуномодуляторы (тимозин, левамизол) мало эффективны при лечении этой инфекции.

Симптоматическая терапия включает инфузионную терапию, гепатопротекторы, метаболические средства.

Профилактика.

Профилактические меры до контакта с больным («отсроченный эффект»). Самым эффективным методом является вакцинация.

Рекомбинантная дрожжевая вакцина содержит НBsAg в качестве иммуногена. Эффективность: в 85-95% случаев предотвращает инфекцию HBV или клинически манифестный гепатит В.

Рекомендуется вакцинировать: детей младшего возраста; подростков 11-12 лет, ранее не вакцинированных; пациентов, входящих в группы риска. У последних обязательно исследование маркеров HBV. Для вакцинации отбираются лица с отсутствием НBsAg и анти-НBс.

Режим дозирования: инъекция в дельтовидную мышцу 10-20 мкг белка HBsAg для взрослых и 2,5-5-10 мкг для детей. Введение проводится в три этапа с интервалом в 1 и 6 месяцев. Переносимость хорошая.

Длительность защитного действия вакцинации и продолжительность «иммунной памяти» не установлена. Титр анти-HBs определяют спустя 1-3 мес. после окончания основного курса вакцинации. При сохранении высокого риска заражени проводят ревакцинацию каждые 5-7 лет.

Исследуется лечебная эффективность применения вакцины у пациентов с хронической инфекцией HBV.

Профилактические меры после контакта с больным («немедленный эффект»). Включают сочетанное применение вакцины и иммуноглобулина против гепатита В (препарата сывороточного иммуноглобулина с повышенным титром анти-HBs). Защитный эффект комбинации превышает 95%. Показания: половой контакт с больным ОВГ В; контакт с НВsAg положительной кровью; дети, рожденные от матерей с НВsAg.

Режим дозирования:

- для новорожденных - иммуноглобулин в дозе 0,5 мл в переднебоковую часть бедра и вакцина в дозе 5-10 мкг контралатерально, в течение 12 часов после рождения. Второй и третий этапы вакцинации проводятся с интервалом в 1 и 6 мес.

- для взрослых - иммуноглобулин в дозе 0,04- 0,07 мл/кг в дельтовидную мышцу. Одномоментно или в течение ближайших дней – первый этап вакцинации (контралатеральная инъекция) – 100-20 мкг вакцины. Второе и третье введение вакцины – с интервалом в 1 и 6 мес.