Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря

Снижение сократительной функции желчного пузыря приводит к застою желчи и увеличению риска развития конкрементов. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности. Из лекарственных препаратов снижают сократительную функцию желчного пузыря соматостатин, атропин, желчные кислоты, метилскополамин и другие средства.

Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот

1. Заболевания тонкой кишки с локализацией в терминальном отделе (болезнь Крона, глютеновая энтеропатия).

2. Резекция подвздошной кишки.

3. Желчные свищи.

Для практической деятельности удобно подразделять факторы риска ЖКБ на модифицируемые и немодифицируемые (см. таблицу 10).

Таблица 10

Факторы риска жкб

Модифицируемые	Немодифицируемые
1) характер питания: чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина 2) беременность 3) ожирение 4) голодание 5) географические зоны проживания 6) заболевания кишечника 7) приём ЛС: фибратов, эстрогенов	1) пол 2) возраст 3) генетическая предрасположенность 4) этнические особенности

Патогенез.

По химическому составу различают:

• холестериновые – чистые и смешанные,

• билирубиновые (пигментные) коричневые и черные.

Таким образом, существуют два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные, различные по составу и патогенезу. Первые встречаются наиболее часто, соотношение их к пигментным во многом зависит от региона и популяции.

Холестериновые камни. Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно >60%), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. “Чистые” (100%) холестериновые камни составляют примерно 10-15% всех холестериновых камней. Некоторые камни содержат меньше, чем 60% холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями.

Установлено, что ниже перечисленные факторы ассоциированны с высоким риском формирования холестериновых камней: пожилой возраст, женский пол, ожирение, беременность, быстрая потеря веса, неправильное питание.

Схематично механизм образования холестериновых конкрементов: повышение активности 3–гидрокси–3–метилглутарилкоэнзим А–редуктазы и/или снижение активности 7б–гидролазы →избыток холестерина →выпадение холестерина в осадок в виде кристаллов→снижение моторной функции желчного пузыря →образование микролитов →снижение эвакуаторной функции желчного пузыря → рост холестериновых конкрементов со скоростью 1 – 3 мм /год.

Билирубиновые (пигментные) камни. Состоят в основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.

Черные пигментные камни. Состоят из билирубината кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната и небольших количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном пузыре, и редко – в желчных протоках.

Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают: пожилой возраст, цирроз печени, хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз), длительное парентеральное питание.

Схематично механизм образования черных пигментных конкрементов: хронический гемолиз → повышение концентрации неконъюгированного водонерастворимого билирубина в желчных протоках → образование черных пигментных конкрементов.

Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются, главным образом, в желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто определяются в желчном пузыре, в Западных странах – значительно реже. Большинство пациентов с коричневыми камнями в желчных протоках характеризуются наличием стаза и/или инфекции, как предрасполагающих состояний.

Схематично механизм образования коричневых пигментных конкрементов: наличие инфекционного агента в желчных протоках (ишерихии коли, клостридии) → внутрипротоковая бактериальная деконъюгация билирубинглюкоронида → связывание билирубина с кальцием и образование водонерастворимого билирубината кальция → соединение билирубината кальция с органическим матриксом.

В зависимости от степени насыщения солями кальция конкременты подразделяются на две группы:

• кальцифицированные (обызвествленные),

• некальцифицированные (необызвествленные)

Это важно учитывать для оценки возможной эффективности применения медикаментозного литолиза препаратами желчных кислот.

Классификация.

Стадии развития ЖКБ.

1 стадия. Доклиническая. Период изменения строения желчи. Диагноз можно поставить на основании электронной микроскопии мазка дуоденального содержимого.