25.Переломи таранної та п’яткової кісток. Класифікація, клініка, лікування.
Переломи таранної або надп'яткової кістки
Переломи таранної кістки трапляються досить рідко і становлять майже 0,5% переломів кісток стопи. Найчастіше бувають переломи шийки таранної кістки, рідше — її тіла і дуже рідко — заднього відростка. Виникають вони, як правило, внаслідок непрямої травми — падіння з висоти на стопи, при різкому торможінні транспорні.
Під час падіння на перерозігнену стопу шийка таранної кістки впирається у передній суглобовий край великогомілкової і ламається в місці прикладання сили. При цьому шийка може ламатися без зміщення або зі зміщенням головки таранної кістки вперед і рідко — з вивихом її тіла назад. Під час падіння на зігнуту стопу задній край великогомілкової кістки ламає задній відросток. При дії сили на стопу по осі кінцівки виникає перелом або компресія тіла таранної кістки.
Треба відмітити, що переломи таранної кістки поєднуються з переломами кісточок (15%), п’яткової кістки (10%), кісток стопи (15%). Відкриті пошкодження трапляються у 20% постраждалих. Таранна кістка – основна кістка скелета стопи, розташована між великогомілковою, п’ятковою і човноподібною кістками. 70% поверхні таранної кістки складає суставний хрящ і тому особливості кровообігу ведуть до винекнення некрозу таранної кістки.
При класифікації переломів таранної кістки виділяють центральні (переломи головки, тіла, шийки) і переферичні переломи (задній паросток). Найсучасніша класифікація пошклоджень таранної кістки розроблена Hawkins:
Тип 1 Незміщені вертикальні переломи таранної кістки.
Тип 2 Зміщені переломи таранної кістки з підвивихом в підтаранному суглобі.
Тип 3 Зміщені переломи таранної кістки з вивихом гомілково стопному і підтаранному суглобах.
Тип 4 Зміщені переломи шийки таранної кістки з вивихом в гомілково-стопному, підтаранному і таранно-човно подібному суглобах.
Симптоми. При огляді видно припухлість гомілково-стопного суглоба внаслідок гемартрозу і реактивного набряку, іноді — підшкірний крововилив на внутрішній поверхні суглоба, згинальне положення стопи з варусним відхиленням її при переломах шийки. При пальпації визначається локальна болючість у ділянці суглобової щілини і шийки або по боках ахіллового сухожилка при переломі заднього від ростка. Біль різко збільшується при осьовому навантаженні на п'яту і при рухах стопою. При вивихах частини тіла таранної кістки назад поза суглоб, її можна пропальпувати. Різко збільшується біль при розгинанні першого пальця стопи, який у тих випадках зігнутий внаслідок натягу зміщеним уламком сухожилка його довгого згинача. Іноді важко встановити клінічно діагноз перелому таранної кістки, оскільки ці симптоми характерні і для інших ушкоджень та переломів ділянки гомілково-стопного суглоба. Тому слід провести рентґенографію у двох проекціях, а також в окремих випадках комп’ютерну томограму для виявлення осколкового перелому шийки і тіла таранної кістки і неконгруєнтності в під таранному суглобі. Для диференційної діагностики перелому заднього відростка з сесамовидною кісточкою трикутної форми вдаються до порівняльної рентгенографії другої стопи.
Лікування. При переломах таранної кістки без зміщення уламків накладають гіпсову пов'язку – «чобіток» від колінного суглоба до кінчиків пальців під кутом 90° стосовно осі гомілки. Термін фіксації 8-12 тижнів, а при переломі заднього відростка — 3-4 тижні. Хворі ходять на милицях, не навантажуючи ноги. Після зняття пов'язки призначають комплекс фізіобальнеотерапії і навантаження стопи у взутті із супінатором. Термін непрацездатності — 2-4 місяці, а при переломі заднього відростка — 6 тижнів.
Репозицію при переломі шийки таранної кістки зі зміщенням уламків проводять під наркозом. Помічник створює протитягу, а хірурґ однією рукою утримує п'яту, а другою — натягує стопу за віссю і різко згинає, одночасно натискаючи пальцями на виступаючий дистальний уламок — головку. При такому положенні стопи накладають гіпсовий «чобіток», який замінюють через 1,5 місяця під час виведення стопи із еквінуса до 90°.
У зв'язку з тим, що досить часто після спадання набряку виникає повторне зміщення, після одномоментної ручної репозиції доцільно фіксувати уламки транскутанно і трансартикулярно двома-трьома спицями Кіршнера, проведеними через головку. Через 3 тижні їх видаляють за виступаючі над пов'язкою кінці. Після зняття гіпсової пов'язки (2,5-3 місяці),
Мал № Черезшкірна фіксація спицями і остеосинтез перелому шийки таранної кістки.
призначають дозоване навантаження, ЛФК, масаж, теплі ванни, парафінові та озокеритові аплікації. Протягом року треба користуватися ортопедичним взуттям. Термін непрацездатності — 3,5-4 місяці.
При переломах тіла таранної кістки накладають гіпсовий «чобіток» терміном на 2-3 місяці (залежно від ступеня розходження фраґментів). Оскільки гіпсова пов'язка не виключає можливості мікрорухів у переломі, уламки ще фіксують через шкірно проведеними спицями Кіршнера. Інколи проводять закритий остеосинтез через невеликий розтин шкіри збоку ахіллового сухожилка. По скеровуючій спиці під ЕОП-ом вкручують гвинт.
При переломах, які супроводжуються заднім вивихом уламка таранної кістки, проводять спробу одномоментної ручної репозиції, а при невдачі виконують операцію: відкриту репозицію з остеосинтезом спонгіозним гвинтом введеній по медіальній поверхні. Якщо лінія перелому захоплює латеральну частину таранної кістки вводять другий гвинт або спицю. Несвоєчасно проведена операція викликає асептичний некроз внаслідок порушення кровопостачання кістки.
При багатовідламкових переломах таранної кістки для репозиції доцільно застосовувати одномоментний ручний спосіб або апарат Ілізарова, а після зрощення уламків при потребі (стійкі болі) провести стабілізуючу операцію артродезу (підтаранний, більшоберцево – надп’ятковий) чи ендопротезування.
Мал. № Схема артродезу після видалення тіла надп'яткової кістки.
Якщо виник асептичний некроз уламка таранної кістки, проводять консервативне лікування з надією на перебудову і відновлення. Після видалення некротичної частини тіла кістки застосовують інколи стабілізуючі операції за допомогою кісткової пластики з метою анкілозування суглоба (мал.).
Ізольовані переломи заднього відростка лікують за допомогою гіпсової пов'язки або звичайного бинтування протягом 3-4 тижнів. Незалежно від виду зрощення (фіброзного чи кісткового), працездатність відновляється через 4-5 тижнів.
Переломи п'яткової кістки
Переломи п'яткової кістки становлять біля 3% переломів усіх кісток і найчастіше виникають під час падіння з висоти на п'яти або при транспортних пригодах. Бувають одночасно переломи обох п'яткових кісток, а також інших кісток скелета (гомілки, стопи, таза тощо). Надзвичайно рідко (переважно у підлітків) трапляються відривні переломи п'яткового горба у місці кріплення ахілового сухожилка. При прямій травмі можуть виникати різноманітні переломи (горизонтальні, «дзьоб качки» тощо), включаючи роздроблення кістки.
Доцільно розрізняти переломи тіла п’яткової кістки, п’яткового горба і опори надп’яткової кістки. Переломи тіла п’яткової кістки бувають осколковими і компресійними, вертикальними, горизонтальними позасуглобовими і внутрішньосуглобовими з порушенням конгруентності суглобових поверхонь. Серед переломів п’яткового горбу виділяють переломи типа качиного дзьоба і вертикальні переломи зі зміщенням догори. Переломи опори надп’яткової кістки частіше поєднуються з компресійними переломами тіла п’яткової кістки.
Переломи п’яткової кістки класифікуються на три групи (по Каплану А.В.).
І. Крайові і ізольовані переломи без зміщення і зі зміщенням:
1. Крайовий вертикальний перелом внутрішнього паростка п’яткового горба.
2. Крайовий горизонтальний перелом верхньої частини п’яткового горба.
3. Ізольований перелом внутрішньої частини п’яткової кістки, який підтримує тіло таранної кістки.
ІІ. Компресійні переломи п’яткової кістки без зміщення або з незначним зміщенням уламків і зменшенням кута суглобової частки горба:
Без пошкодження суглобових поверхонь.
З пошкодженням поверхні, яка сполучається таранною кісткою.
З пошкодженням поверхні, яка сполучається з кубоподібною кісткою.
З пошкодженням поверхні, яка сполучається з таранною і кубоподібною кістками.
ІІІ. Компресійні переломи п’яткової кістки зі зміщенням уламків: зменшення кута суставної поверхні горба.
Без пошкодження суставних поверхонь.
З пошкодженням і зміщенням поверхні, яка сполучається з таранною кісткою.
З пошкодженням і зміщенням поверхні, яка сполучається з кубоподібною кісткою.
З пошкодженням і зміщенням суставних поверхонь, які сполучаються з таранною і кубоподібною кістками.
Характер і ступінь зміщення уламків залежить від діючої сили під час травми, натягу ахілового сухожилка та коротких згиначів пальців стопи. При тяжких переломах тіла п'яткової кістки виникає повне спрощення склепіння стопи, п'ятковий горб зміщується догори, а при внутрішньосуглобових переломах виникає інконґруентність суглобових поверхонь.
Більш сприятливими є ізольовані крайові переломи горба і підпори надп'яткової кістки, які, як правило, не супроводжуються значним зміщенням уламка, за винятком п'яткового горба, який інколи може зміщуватися догори і вбік.
Симптоми. Хворий не може навантажувати ногу, ділянка п'яти опухла, з крововиливами, особливо по внутрішній поверхні, може бути бокове відхилення її або піднятий п'ятковий горб. Висота повздовжнього склепіння стопи зменшена. При пальпації визначається локальна болючість, яка при легкому постукуванні по п'яті різко збільшується. При ізольованих крайових переломах клінічні симптоми слабо виражені. Характер перелому і ступінь зміщення уламків уточнюють рентгенологічно у двох проекціях, а для виявлення перелому опори надп'яткової кістки необхідно спеціально вкладати стопу. Найбільш повну інформацію дає комп'ютерна томографія.
Лікування Лікування переломів п’яткової кістки залежить від виду перелома характеру зміщення уламків, строку перелома. При переломах п'яткової кістки без зміщення уламків або з незначним зміщенням накладають гіпсовий «чобіток» в положенні незначного підошвиного згинання стопи (5-7%). Здійснюють ретельне відмоделювання склепіння стопи. Через 8-10 днів роблять рентґенконтроль для перевірки, чи уламки не змістилися. Гіпсова імобілізація триває 6-8тижнів. Працездатність відновлюється через 3-4 місяця, тому що зрощення відбувається за рахунок ендоста (п’яткова кістка не має окістя).
При горизонтальних переломах п'яткової кістки, а також позасуглобових вертикальних, поперечних переломах тіла і горба зі зміщенням уламків застосовують:
одномоментну ручну репозицію з накла данням гіпсового «чобітка»;
скелетне витягування на шині Белера за зміщений догори фраґмент;
апаратний метод репозиції і утримання уламків;
відкриту репозицію і металоостеосинтез.
Одномоментну ручну репозицію здійснюють під наркозом тракцією за віссю гомінки за п'ятковий горб однією рукою або за дугу, в якій закріплена спиця Кіршнера, яка проведена через піднятий догори горб, і за дистальний відділ стопи — другою рукою. Утримують стопу в еквінусному положенні при зігнутій у коліні гомілці, щоб послабити натяг м'яза литки. Помічники накладають гіпсову циркулярну пов'язку від середньої третини стегна до кінчиків пальців, добре відмодельовуючи склепіння стопи.
При використанні витягу за спицю в дузі, можна накласти гіпсовий чобіток до колінного суглоба, оскільки загіпсована спиця не дасть зміститися уламкові догори.
Через 3-4 тижні спицю витягають, а через 6-7 тижнів гіпсову пов'язку знімають і дозволяють дозоване навантаження стопи у взутті з супінаторами, проводять фізіофункціональну терапію. Працездатність відновляється в середньому через 3 місяці після травми.
Вправити уламки можна і за допомогою системи постійного скелетного витягуваня на шині Белера за проведену таким же чином спицю Кіршнера. Не скидаючи витягу, через 3-4 тижні накладають гіпсовий «чобіток» з моделюванням склепіння. Після рентґенологічного контролю витягання знімають. Наступне лікування таке, як описано в попередньому випадку.
За останні роки при складних переломах п'яткової кістки зі зміщенням уламків, особливо горба і внутрішньосуглобових, які не піддаються одномоментній репозиції, застосовують відкритий остеосинтез ґвинтами чи пластинками, або компресійно-дистракційними апаратами шляхом проведенням кориґуючих спиць Кіршнера з опорними кульками. Після репонування уламнів і утримання їх до зрощення проводять комплекс відновної, реабітаційної терапії.
При неправильно зрощених переломах п'яткової кістки і екзостозах проводять відновні операції (кориґуючі остеотомії, збивання екзостозів тощо), а при болях внаслідок деформуючого артрозу — артродез між п'ятковою і надп'ятковою кістками (під таранний артродез).
Після переломів п'яткової кістки хворі повинні постійно користуватися супінаторами, отримувати санаторно-курортне лікування.