21. Переломи надколінка. Класифікація, клініка, лікування

Наколінок – це плоска округла кістка. Вона знаходится спереду колінного суглоба.

Переломи наколінка бувають:

- поперечні

- продольні

- крайові, коли відламується частина наколінка

- оскольчаті

Переломи наколінка бувають без зміщення або із зміщенням відламків. Виникає перелом надколінка при прямому механизмі травматичного пошкодження – падіння на коліно. Иноді механізм травми може бути непрямим. Це виникає при різкому раптовому напруженні чотириголового м’яза стегна, сухожилок якого частково прикріплюється до наколінка. При цьому виникає відрив частини наколінка – відривний перелом.

Переломи наколінка супроводжуються порушенням функції колінного суглоба – обмеженням розгинання гомілки в тій чи іншій мірі. Пацієнт скаржиться на болі в області перелома, припухлість і набряк. Дуже часто при переломах наколінка кров попадє до порожнини суглоба з розвитком гемартроза. Зазвичай пацієнт не може повністю розпрямити ногу яка постраждала або підняти випрямлену в колінному суглобі гомілку. Иноді при переломах без зміщення відламків рухи в колінному суглобі залишаються вільними. При значному зміщенні відламків при пальпації виявляється заглиблення між зламаними частинами наколінка. Діагноз виставляють за допомоги рентгенологічного обстеження.

Лікування перелома наколінка. Проводиться знеболення місця перелома введенням розчинів місцевих анестетиків. При наявності геморагічного випоту в суглобі проводять пункцію колінного суглоба і видаляють кров, що скопилася в суглобі. Якщо зміщення немає, накладається гіпсова пов’язка від верхньої частини стегна до області кісточок. Строк фіксації 3-4 тижні.

При переломах із зміщенням лікування зазвичай оперативне, так як співставити відламки консервативним шляхом неможливо, а неправильне зрощення надколінка з утворенням кутів і нерівностей відбивається на функції колінного суглоба і в майбутньому призводить до развитку дегенеративно-дистрофічного ураження колінного суглоба (остеоартроз колінного суглоба - гонартроз). Тільки переломи із зміщенням не більше двох міліметрів лікують консервативно.

Якщо розходження відламків наколінка більше 2 мм, проводиться оперативне лікування. Наколінок оголюють, відламки співставляють і фіксують за допомогою болта-стяжки, спиць або дроту. Сухожилок чотириголового м’яза стегна зшивають.

При осколкових переломах наколінка застовують зшивання кісткових осколків лавсановим шнуром. Мілкі відламки, або відламки, які не вдається надійно фіксувати, видаляють.

Після оперативного лікування накладається гіпсова пов’язка на строк до 1,5 місяця. Після зняття гіпсової пов’язки призначається фізіотерапевтичне лікування і лікувальна фізкультура.

22. Переломи виростків стегнової та великогомілкової кісток. Класифікація, клініка, лікування

Лікування переломів в ділянці колінного суглоба, зокрема переломів виростків стегнової та великогомілкової кісток, а також надвиросткових переломів стегна має значні складнощі. Про це свідчить значний відсоток незадовільних результатів лікування.

Види механізму переломів виростків:

• безпосередній удар твердим предметом по боковій поверхні колінного суглоба;

• падіння на зігнутий колінний суглоб;

• падіння з висоти на випрямлені ноги.

Частіше трапляється комбінований механізм травми.

Рис.35. Види переломів виростків гомілки: а – перелом одного виростка без зміщення; б – перелом одного виростка зі зміщенням; в-перелом обох виростків зі зміщенням; г – перелом виростків з підвивихом гомілки.

Надвиросткові переломи, тобто переломи дистального кінця стегнової кістки, трапляються зрідка та вважаються позасуглобовими. Переломи виростків стегнової та великогомілкової кісток виникають частіше. Слід відзначити, що при тяжких травмах перелом одного або двох виростків, крім їх зміщення, супроводжується ушкодженням менісків або зв’язок колінного суглоба. Ушкодження латерального виростка великогомілкової кістки часто супроводжується переломом голівки або шийки малогомілкової кістки, іноді – з ушкодженням малогомілкового нерва.

Переломи виростків можуть бути як без зміщення, так і зі зміщенням. Класифікація:

1. Переломи виростків без порушення конгруентності суглобових поверхонь (без зміщення).

2. Переломи одного виростка із зміщенням.

3. Переломи обох виростків (Т- і У-подібні) із зміщенням.

4. Перелом обох чи одного виростка з підвивихом гомілки.

Для консервативного лікування надвиросткових переломів стегна, переломів виростків стегна та великогомілкової кістки застосовуються гіпсові пов’язки, які накладаються після одномоментної вдалої репозиції, або методом постійного скелетного витягання за загальноприйнятою методикою.

Г іпсову іммобілізацію і витягання знімають через 1,5 місяця. Хворим призначається фізіофункціональна терапія, ходіння з милицями без навантаження кінцівки, до 4-5 місяців від часу отриманої травми.

Рис.36. Лікування перелому виростка методом скелетного витягання

При скелетному витяганні кінцівка хворого укладується на тверду горизонтальну поверхню. На спицю, проведену через п’яткову кістку, підвішують вантаж вагою 4-5 кг і через 1-2 доби накладають бічні тяги з байкових пелотів. Одну – в нижній частині гомілки, а другу тягу – на ділянку колінного суглоба. Напрямок тяг залежить від того, який виросток зламаний: якщо внутрішній, то гомілка відтягується назовні, якщо зовнішній – досередини. Вантаж вагою по 3 кг на обидві тяги звичайно є достатнім, щоб репонувати і утримувати уламок.

Під час витягання (з 7-10 доби) рекомендують рухи в колінному суглобі, через 2-2,5 місяці витягання припиняють. Дозовані наванта-ження кінцівки дозволяють через 2, 5-3 місяці.

Реабілітаційні заходи після закінчення іммобілізації залежать від важкості травми, психічного стану хворого, бажання і вміння чітко виконувати рекомендації лікаря. Для попередження ригідності м’язів і підвищення еластичності рубцевої тканини, призначають індивідуальну гімнастику і масаж. За наявності набряку застосовують еластичне бинтування. Важливо чередувати гімнастичні вправи з дозованим відпочинком, що сприяє закріпленню досягнутих результатів. Для боротьби з м’язовою атрофією позитивні результати отримані при застосуванні ізометричного тренування, що полягає в поступовому подоланні хворим дозованих опорів.

Оперативне лікування проводять хворим при переломах з великим порушенням конгруентності суглобових поверхонь, з відсутньою точною репозицією уламків, при вдавлених переломах виростків або невдалому консервативному лікуванні.

А Б

Рис.37. А.Різновиди фіксації уламків при переломах дистального кінця стегнової кістки при: а – Т-подібному переломі б – при надвиростковому переломі; в – при переломі присереднього виростка; г – заднього краю виростка; д – остеоепіфізеолізі.Б.Остеосинтез перелома обох виростків гвинтами: а – до операції; б – після остеоинтезу.

Для остеосинтезу переломів виростків стегна та гомілки використовують L-подібну пластину АО, компресійні гвинти, болти-стяжки, армування спицями Кіршнера скалкових пошкоджень. За наявності перелому з косою площиною зламу застосовують остеосинтез спонгіозними гвинтами АО, при скалкових переломах виростків великогомілкової кістки з вдавленням суглобової поверхні – остеосинтез поєднується з первинною кістковою аутопластикою.

Рис.38. а – Фіксація присереднього виростка великогомілкової кістки зустрічними спицями.

Рис.39. Металоостеосинтез при переломах проксимального суглобового кінця а – великогомілкової кістки б – Г-подібною пластиною і фігурною пластиною.

Методи остеосинтеза, що застосовувалися дозволяють почати розробку рухів в колінному суглобі через 3-5 діб після операції.

Рис.40. Репозиція скомпресованої суглобової поверхні виростка великогомілкової кістки а – елеватором через фенестрований отвір у метаепіфізі; б – кісткова пластинка при розтрощеному суглобовому хрящі.