18. Переломи та переломо-вивихи човноподібної кістки. Механізм, класифікація, діагностика, лікування

Кисть, як орган праці, особливо у чоловіків працездатного віку, травмується найчастіше. Ці переломи становлять близько 35% усіх переломів кісток. Характер травм дуже різноманітний як за тяжкістю, так і за кількістю переламаних кісток, що в разі ненадання своєчасної і кваліфікованої допомоги веде до тяжких функціональних порушень, наслідком яких є втрата професійних навичок, інвалідність. Серед переломів кісток кисті виділяють переломи кісток зап'ястка, переломи п'ясткових кісток і фаланг (мал.).

Переломи зап'ясткових кісток

Переломи зап'ясткових кісток становлять 3% від усіх переломів верхньої кінцівки. Найчастіше виникають переломи човноподібної кістки, далі — тригранної і значно рідше спостерігають переломи півмісяцевої кістки.

Мал. Схема переломів кисті: а - перелом човноподібної кістки; б - перелом півмісяцевої кістки; в - перелом тригранної кістки; г - перелом основи п'ясткової кістки; ґ - перелом тіла п'ясткових кісток; д - ушкодження Беннета; є - переломи фаланг

Переломи човноподібної кістки

Анатомічна будова кістки, її довжина, вигнутість і звуженість по середині, розташування між масивними кістками (проксимально — суглобовий кінець променевої кістки, а дистально — головчаста кістка), а також постійне статико-динамічне навантаження на цю кістку, часті падіння з упором на кисть стають причиною її ушкоджень. При падіннях з упором на кисть травмуюча сила спрямована по осі передпліччя, а кисть фіксується в тильному згинанні під прямим кутом з променевим відхиленням. У такому положенні в ділянці зап'ястка концентрується значна механічна сила, яка зумовлює перелом човноподібної кістки. Отже, механізм перелому човноподібної кістки — непрямий.

Мал. Схема осколкового перелому човноподібної кістки

У разі раптового надмірного ульнарного відхилення кисті виникає відрив горбка човноподібної кістки, який є місцем прикріплення міцної бічної зв'язки, що бере початок із шилоподібного відростка променевої кістки.

При поєднанні ульнарного відхилення кисті з діючою травмівною силою по осі передпліччя човноподібна кістка затискається між шилоподібним відростком променевої кістки і головчастою кісткою, що призводить до перелому її тіла.

Отже, залежно від напрямку травмуючої сили переломи човноподібної кістки виникають у середній третині, у зоні анатомічного звуження (перехвату) її в нижній частині та в ділянці горбка. Осколкові переломи спостерігаються рідко (мал.). Усі переломи човноподібної кістки, за винятком перелому горбка, є внутрішньо-суглобовими.

Клінічні прояви. Клінічна картина нагадує ушкодження променево-зап'ясткового суглоба: біль, дефігурація, порушення функції. Але уважне обстеження дозволяє виявити, що гострота болю під час пальпації локалізується в зоні анатомічної табакерки, тиск або постукування по осі відведеного І пальця загострюють біль, неможливе сильне стискання пальців у кулак через біль у зоні табакерки. Значно обмежене активне і пасивне відведення кисті в променевий бік. Коли ліктьове відведення кисті виявляється більш болючим, ніж променеве, цей симптом вказує на відрив горбка човноподібної кістки.

Рентгенівське дослідження уточнює діагноз. Кисті під час рентгенографії надають положення ульнарного відведення з помірною тильною флексією. У такому положенні вісь човноподібної кістки стає паралельною до касети, що виключає накладання тіні головчастої та тригранної кісток, а тильна флексія виводить човноподібну кістку з тіні епіфіза променевої кістки.

Якщо виникає сумнів під час розглядання рентгенограми, то необхідно зробити порівняльний знімок неушкодженої кисті. При переломах човноподібної кістки значного зміщення відламків не буває, тому найважливішою умовою лікування є досягнення тісного контакту відламків при якісній іммобілізації на весь період зрощення перелому. Основною причиною незро-щення є неякісна іммобілізація, що не забезпечує стабільності між відламками.

Консервативне лікування: потерпілим з низьким порогом чутливості щодо больового фактора роблять знеболення 1% розчином новокаїну чи лідокаїну, після чого кисть переводять у помірне променеве відхилення з невеликою тильною флексією і відведенням І пальця. Накладають циркулярну гіпсову пов'язку від верхньої третини передпліччя до основних фаланг пальців (запобігати надмірному стисненню м'яких тканин). Іммобілізація триває до 3 міс. Зрощення кісток зап'ястка (особливо човноподібної) триває значно довше, ніж інших кісток, що зумовлено особливостями їхньої судинної сітки.

Оперативне лікування показане в разі незрощення, наявності несправжніх суглобів або невеликого відламка. Застосовують дистракційні апарати, особливо в разі затримки зрощення і наявності несправжніх суглобів.

Працездатність відновлюється в осіб фізичної праці на 4—5-му місяці, а нефізичної праці — через 3,5—4 міс.

Одним із тяжких ускладнень при переломах човноподібної кістки є асептичне розсмоктування відламків або одного з відламків. Останнім часом розроблюються методики заміщення човноподібної кістки ендопротезом. Для збереження працездатності вдаються до геміартродезування променево-зап'ясткового суглоба.