3.Травматичні вивихи передпліччя. Класифікація, клініка, лікування

Вивихи кісток передпліччя

Вивихи кісток передпліччя за частотою займають друге місце після вивихів плеча і складають 20-30%.

Розрізняють такі вивихи кісток передпліччя:

1. Вивих обох кісток передпліччя:

а) задній,

б) передній;

Ізольований вивих головки променевої кістки у дорослих;

Пронаційний підвивих головки променевої кістки;

Переломовивихи (вивих кісток передпліччя з "відривним переломом відростка плеча, вінцевого відростка, переломовивих Монтеджі).

Серед різних видів вивихів у ділянці ліктя найчастіше (85%) трапляються задньо-бокові вивихи обох кісток передпліччя і рідко — задньо-присерединні, що зумовлено анатомічною будовою блоку суглоба. Інколи вони супроводжуються відривом надвиростка плечової кістки. Рідше бувають передні вивихи обох кісток передпліччя, інколи з переломом вінцевого відростка (processus coronoideus), і надзвичайно рідко — дивергуючі, при яких суглобовий кінець плечової кістки вклинюється між кісток передпліччя.

Характер вивиху залежить від механоґенезу травми. Задньо-бокові вивихи звичайно виникають під час падіння на витягнуту руку з перерозгинанням у ліктьовому суглобі. Ліктьовий відросток (olecranon) впирається у плечову кістку, внаслідок чого створюється важіль і виникає вивих з розривом капсули спереду суглоба. У цей дефект капсули проникає суглобовий кінець плечової кістки. Дуже рідко задній вивих виникає при ударі ззаду по нижній третині плеча при фіксованому передпліччі.

Передні вивихи передпліччя зумовлені падінням на надмірно зігнуте у лікті передпліччя. Від удару під таким кутом ліктьовий відросток перескакує блок плечової кістки, передпліччя зміщується або підвивихується допереду і вбік тому, що його втримує міцний триголовий м'яз.

Диверґуючі вивихи виникають під час падіння на натягнуту руку при одночасній надмірній пронації передпліччя. Внаслідок діючої сили за віссю кінцівки суглобовий кінець плечової кістки вбивається між кістки передпліччя, які розходяться після розриву кільцевої променевої зв'язки і міжкісткової мембрани, інколи з переломом ліктьової кістки.

Симптоми і діаґностика. Діаґностика вивихів передпліччя не є складною. Хворий тримає руку у вимушеному, наполовину зігнутому положенні і підтримує її здоровою рукою. Ділянка ліктя напухла і деформована — при задніх вивихах над ліктьовим відростком видно западання, при передніх виступаючої верхівки ліктьового відростка не видно, а ліктьова ямка згладжена. При пальпації промацуються напружений сухожилок триголового м'яза і зміщені суглобові кінці. Трикутник Гіттера порушений або не визначається внаслідок великої гематоми і набряку тканин.

Вісь кінцівки також порушується — з'являється бокове відхилення передпліччя (cubitus valgus). Активні рухи в суглобі не можливі, а пасивні — різко болючі і пружинисті. При задніх вивихах внаслідок травми ліктьового нерва можливі неврологічні розлади. Розтягнення тканин спереду суглоба може спричинювати параліч серединного і променевого нервів або й стиснення артерії.

Діаґноз уточнюють рентґенологічно у двох проекціях, причому звертають увагу на те, чи не супроводжується вивих переломом надвиростка плечової кістки або вінцевого чи ліктьового відростка.

Лікування. Вивих передпліччя вправляють під наркозом, з метою повної релаксації м'язів і для уникнення додаткової травми тканин.

Щоб вправити задній вивих передпліччя, асистент тримає нижню третину передпліччя і поступово витягує його у довжину. Хірург спочатку усуває бокове зміщення, а відтак захоплює долонями рук нижню третину плеча, чим створює протитягу, двома першими пальцями натискає на верхівку ліктьового відростка і вправляє вивих. Момент вправлення супроводжується легким хрускотом. Після вправлення асистент згинає передпліччя у лікті до 75-80°, щоб не було релюксації. Верхню кінцівку в такому положенні фіксують задньою гіпсовою ланґетою — від плечового до п'ястково-фаланґових суглобів. Роблять контрольну рентґенограму.

Щоб вправити передній вивих передпліччя, асистент тримає і дещо згинає його (щоб більше розслабити м'язи). Хірурґ у цей час однією рукою відтягує верхню третину передпліччя за віссю плеча, а другою зміщує нижній кінець плеча вперед. Після вправлення накладають задню гіпсову ланґету, втримуючи передпліччя дещо розігнутим (100-110°).

Враховуючи особливу реактивність ліктьового суглоба, коли навіть після забою дуже швидко розвивається тугорухомість і контрактура, термін іммобілізації після вправлення вивиху не повинен перевищувати 10-12 днів. Відтак хворому призначають активну розробку рухів у суглобі, масаж м'язів. Насильна пасивна розробка призводить до зворотніх результатів. Також не рекомендують масажу ділянки ліктя і теплових процедур, які пришвидшують рубцювання і появу параартикулярної осифікуючої гематоми. Теплові процедури з температурою не вище 40°С (парафінові аплікації) застосовують лише через 3-4 тижні після травми. Працезданість відновлюється через 5-6 тижнів.

Оперативне лікування. При несвіжих вивихах передпліччя, коли вже минуло 10-14 днів, спроби вправляння закінчуються невдачею. У тих випадках, а також при застарілих вивихах необхідно робити операцію відкритого вправляння.

Диверґуючий вивих кісток передпліччя

Диверґуючий вивих кісток передпліччя трапляється надзвичайно рідко і виникає при падінні на випрямлену руку при пронованому передпліччі. Під час огляду передпліччя розігнуте в стані пронації і видається вкороченим. Різко виражені гематома і збільшення в розмірах ліктьового суглоба в передньо-задній і бічній площинах. Рухи передпліччя не можливі. Паль-паторно можна промацати головку променевої кістки спереду, а ліктьовий відросток — ззаду і присерединно у відношенні до блоку плечової кістки. Діаґноз уточнюють рентґенологічно у двох проекціях, причому треба захоплювати ділянку діафізів кісток тому, що вивих часто супроводжується переломом однієї з них.

Лікування. Вивих вправляють під наркозом. Спочатку хірурґ вправляє вивихнуту ліктьову кістку, витягуючи одною рукою передпліччя у довжину, а другою натискає на ліктьовий відросток. Відтак передпліччя поступово згинають, супінують і одночасно натискають на головку променевої кістки, яку таким способом вправляють. Руку фіксують задньою гіпсовою ланґетою в тому ж положенні передпліччя супінованим і дещо зігнутим, щоб не виникло релюксації головки. Щоб запобігти цьому головку променевої кістки фіксують спицею Кіршнера, проведеною черезшкірно ззаду через головочку виростка плечової кістки, заглиблюючи її в кістку на 5-6 см. Накладають задню гіпсову ланґету, а виступаючу за межі шкіри спицю відтинають. Роблять контрольну рентґенографію, щоб підтвердити, що вивих і перелом кістки вправлені. Якщо не вдалося вправити уламків кістки, то повторної репозиції не застосовують. Через два тижні переломану кістку фіксують спицьовим чи стержньовим апаратом, репонують уламки і видаляють спицю з головки променевої кістки. Призначають активно і пасивно розробляти рухи у лікті. Якщо перелому кістки передпліччя не було, то через 2 тижні спицю витягують і починають згинальні рухи в лікті. Через 3 тижні гіпсову ланґету скидають.

Якщо головки променевої кістки вправити не вдається, що вказує на защемлення розірваної капсули чи кільцевої променевої зв'язки, то це є прямою вказівкою до операції. Операцію слід робити на 3-4 день після травми, коли ушкоджені судини затромбувалися. При наявності неврологічних розладів чи порушення кровообігу операцію проводять у невідкладному порядку. Техніка операції не відрізняється від описаної

Вивих дистального кінця «ліктьової кістки»

Під цією назвою розуміють зміщення головки ліктьової кістки у дистальному променево-ліктьовому суглобі в дорзальний або долонний бік внаслідок розриву зв'язок, які з'єднують ліктьову кістку з променевою.

Фактично, ліктьова кістка, як щогла, залишається на місці і не вивихується, а вивихується променева кістка разом з кистю внаслідок розриву вказаних зв'язок.

Тому йдеться про вивих променевої кістки з кистю зі зміщенням в дорзальний або долонний бік. При вивиху вбік долоні головка ліктьової кістки виступає на дорзальній поверхні пропонованого передпліччя, і це дає підставу вважати її вивихнутою. Інколи цей вивих може супроводжуватися відривним переломом шиловидного відростка ліктьової кістки. Бувають випадки, коли це трактують, як ізольований перелом відростка, а розриву радіоульнарних зв'язок не діаґностують. Надзвичайно рідко трапляється протилежне зміщення.

Клінічна діаґностика не складна — при огляді видно, як виступає головка ліктьової кістки. При натискуванні на неї, при фіксованій кисті вона западає, а коли її відпустити, то вона випинає знов, як клавіша. Причому біль буває не дуже різкий.

Лікування. Вправляти вивих необхідно наступним чином: під місцевою анестезією 1%-им розчином новокаїну натягують кисть за І-ІІІ пальці (а не за IV-V пальці) за віссю передпліччя і переводять його у повну супінацію з ульнарною девіацією кисті, що дозволяє максимально адаптувати розірваний зв'язковий апарат. Тільки так вдається вправити і втримати на місці не головку ліктьової кістки, а променеву кістку і кисть. Додатково можна фіксувати передпліччя на 3 тижні двома спицями Кіршнера, проведеними поперек через ділянку радіоульнарного суглоба. Накладають в такому положенні (супінації!) задню гіпсову шину від головок п'ясткових кісток до середньої третини плеча на 5-6 тижнів. Відтак проводять фізіотерапевтичне лікування і розробку рухів у суглобах. Працездатність відновлюється черз 6-7 тижнів.

Оперативне лікування застосовують при невдачах вправляння (защемлення тканин тощо) і застарілих вивихах.