25.Основні принципи остеосинтезу переломів стрижньовими та спице-стрижньовими апаратами

Стержньові апарати

Стержньові апарати пройшли етапи свого розвитку. Спочатку цвяхи Штейнмана, які до того застосовувались для скелетного витягання при переломах кісток, почали проводити через обидва уламки кістки через м'які тканини навиліт і з'єднувати їх між собою боковими ґвинтовими стягувачами (Hey Groves, 1907; К.М.Сіваш, 1950 та ін.) ґумовими трубками (Trojan, 1937) або пружинами J.Judet, 1960) тощо.

Одночасно Лямбот (Lambotte, 1907) запропонував апарат для лікування переломів кісток і псевдоартрозів, який накладали під час операції після оголення уламків, в які вводили по два стержні перпендикулярно до осі кісток. Стиснення уламків в цьому апараті не передбачалося. Подібний апарат «Остеостат» запропонував Л.О.Розен (1926).

Репозиційний пристрій до стержньового апарата розробив Стейдер (Stader, 1937). В цьому апараті стержні фіксували в гніздах двох пластинок, що з'єднувалися між собою шарніром. Подібні конструкції стержньових апаратів запропоновані Гофманом (Hoffmann, 1938), Андерсоном (Anderson, 1942), Гейнесом (Haynes, 1943) та іншими.

Для видовження голінки Abbot, Sauders (1939) застосовували апарат, в якому стержні впиралися в кістку з різних боків.

На Україні і в колишньому СРСР перші відомості про застосування апаратного остеосинтезу при свіжих переломах опублікував Д.Панасюк у 1947 році в збірнику праць Львівської факультетської хірурґічної клініки. Апарат Панасюка складався з двох металевих кілець-«манжет», які з'єднувалися між собою реґулюючими ґвинтовими штанґами. Кожне кільце-манжета складалося з трьох частин, з'єднаних між собою ґвинтами для реґулювання діаметра кільця залежно від розмірів сеґмента кінцівки. Після накладення гіпсової пов'язки апарат скидали, як це в той час робили Етінгер і Андерсон при використанні спицьових апаратів.

Апарати, які базувались не на наскрізному проведенні через кістку стержнів, а лише впиралися в неї, не отримали підтримки хірурґів, тому що ненадійно фіксували уламки, бували випадки нагноєння біля стержнів і навіть незрощення переломів. У нашій країні цих апаратів серійно не випускали і тому вони не витримали конкуренції з спицевими апаратами, особливо Ілізарова, які вироблялись в достатній кількості. Однак, метод стержньового апаратного остеосинтезу удосконалювався застосуванням спочатку не двох, а більше (до шести) стержнів (Ressaian, 1971) використанням замість гладких, стержнів з ґвинтовою нарізкою, які вкручувались у кістку (Регіап, 1976, Hoffmann, 1976).

Слід відзначити, що за кордоном удосконалені стержньові черезкісткові апарати типу Гофмана, а також модифікації застосовувалися весь час і застосовуються досі (рис. а). Застосовуються також однобічні стержньові апарати (рис., б).

В Україні спеціалісти знову повернули застосування стержньових апаратів тому, що спицьові кільцеві апарати також мають недоліки. По-перше, їх можна застосувати не завжди (переломи ключиці, виростків, верхньої третини стегна, плеча, кісток таза; а по-друге, вони громіздкі і монтування їх вимагає багато часу, якого бракує в урґентних випадках у важкохворих при множинних і відкритих переломах кісток, поєднаній травмі тощо.

Існують однобічні апарати (ХНДІО, Костюка та ін.) і двобічні, в яких стержні проводяться навиліт через сеґмент кінцівки і фіксуються з обох боків опорами, а також рамочні апарати, в яких стержні вкручують в кістку під кутом стосовно себе на різних рівнях і фіксують їх зовнішніми опорами у вигляді рами (рис. ) або одною опорою з бічними пристроями для стержнів (АФО).

а б

Рис.. Схема фіксації переломаного сеґмента кістки апаратом зовнішньої фіксації Гофмана-Відаля (а) та однобічним стержньовим (б)

а б в

рис. . Стержньові компресійно-дистракційні апарати: а — апарат функціонального остеосинтезу (АФО) Харківського НДІ ортопедії; б — однобічний Костюка; в — наскрізний стержньовий двобічний апарат після відкритого остеосинтезу.

Для лікувально-транспортної іммобілізації перелому кісток і у важко хворих застосовують прості суцільні однобічні фіксуючі опори. При планових операціях, як правило, користуються збірними опорами з універсальними вузлами репозиції, які дозволяють кореґувати зміщення уламків у всіх площинах, проводити їх дистрак-цію і компресію.

В Україні застосовують, як правило, стержньові апарати — СКІД, Костюка та інші. Стержньові апарати СКІД-І, СКІД-2, АФО, розроблені Харківським науково-дослідним інститутом ортопедії ім. М.Ситенка, відповідають світовим стандартам і випускаються серійно деякими асоціаціями.

Комплект апарата складається з двох типорозмірів для верхньої і нижньої кінцівки з різними варіантами зовнішніх опор і стержнів та інструментарію для його накладання, репозиції або фіксації уламків тощо.

На сьогодні випускають два типи стержнів для однобічного введення у кістку — стержні з циліндричною і конусною різьбовою ділянкою.

Конструкція кінця стержня з циліндричною різьбою поєднує свердло і мечик, які при вкручуванні їх рукою послідовно просвердлюють кістку і нарізають в каналі різьбу.

Застосування таких стержнів, порівнянно з стержнями з конусною різьбою, займає менше часу для операції остеосинтезу, перед вкручуванням яких необхідно попередньо просвердлити в кістці канал електросвердлом і тоді нарізати різьбу.

Протилежний кінець стержнів обох типів має однакову конструкцію — форму лиски для пристрою, щоб вкручувати їх у кістку та різьбу М6 на протязі 45-50 мм для можливої фіксації стержня гайками в стояках-«прапорцях» або кільцях апарата Ілізарова при поєднаному використанні спиць і стержнів. Стержні можна надійно фіксувати до зовнішніх бічних опор трубками або стискаючими пристроями. Конструкція зовнішніх бічних опор залежить від призначення апарата. Для фіксації стержнів у заданому положенні застосовують суцільну опору в одній площині. Такий спосіб стабільної фіксації уламків при переломах кісток технічно простий і займає найменше часу, що є важливим фактором при наданні допомоги важкохворим з відкритими переломами, множинною і поєднаною травмою. При необхідності виконання стержнями репонуючих і коригуючих маніпуляцій уламками застосовують збірні рамкові опори, штанги яких збоків або посередині апарата з'єднуються універсальним вузлом репозиції тощо. Ці маніпуляції можна проводити в АФО за допомогою бокових пристроїв на одній штанзі.

Техніка накладання стержньового апарата

Операцію проводять під наркозом. Після вибору місця введення в кістку стержня скальпелем розтинають шкіру на 1 см і розширюють рану двома грубими нитками, якими прошивають обидва її краї.

Щоб захистити м'які тканини від механічного ушкодження під час просвердлювання кістки і вкручування стержнів, використовують спеціальну металеву трубку-захисник, яку вводять через м'які тканини до кістки, як троакар. Щоб ця трубка не ковзалась на кістці, її торець має гострі одноміліметрові зубчики, які вбивають у кістку ударом молоточка по трубці. При накладанні стержньового апарата на передню поверхню великогомілкової кістки захисника не потрібно, бо на цій ділянці мало м'яких тканин. Стержень з циліндричною нарізкою вводять в трубку і вкручують його у кістку за допомогою спеціальної ручки-ключа або коловорота. При застосуванні стержнів з конусною різьбою спочатку електродрилем просвердлюють в кістці канал. Для цього використовують двосхідкове свердло, а якщо такого нема, то спочатку просвердлюють кістку навиліт (через обидва кортикальні шари) тоншим свердлом, а відтак ширшим свердлом розширюють цей канал в кортикальному шарі передньої стінки кістки.

При свердлінні кістки електродрилем О.О.Корж, В.Г.Ринденко та інші рекомендують охолоджувати свердло хлоретилом або періодично зупиняти його оберти, щоб запобігти опікові кісткової тканини, який веде до її резорбції і нестабільності стержня в кістці. Конусна ділянка стержня при вкручуванні в кістку створює ефект заклинювання, що забезпечує міцність фіксації його в кістці.

При накладанні стержньового апарата слід дотримуватися загальних правил, незалежно від типу стержнів.

По-перше, після репозиції уламків ручним способом спочатку вкручують першу пару стержнів у передньо-задньому напрямі обох уламків, відступаючи на 5-7 см від лінії перелому. Відтак вкручують другу пару стержнів на необхідну відстань і під кутом 70-80° стосовно першої пари і фіксують зовнішніми опорами. По-друге, стержні необхідно вводити перпендикулярно до осі кістки в одній площині або під кутом з урахуванням особливостей топографічного розміщення магістральних судин, нервів і біологічно активних точок, щоб їх не подразнити і не ушкодити. По-третє, стержні повинні пройти через обидва кортикальні шари кістки, але їх вістря не повинні виходити у м'які тканини більше ніж на 0,5 см.

Після вкручування стержнів рани біля них ущільнюють накладанням швів і асептичних пов'язок. Роблять контрольну рентґенографію. Операцію закінчують міцним кріпленням стержнів в зовнішніх опорах різної конструкції, що залежить від локалізації перелому. Білясуглобові переломи можна фіксувати стержнями і кріпити їх у півдугах апарата Ілізарова, а навіть поєднувати з застосуванням спиць.

Подальша тактика лікування залежить від характеру і локалізацій перелому кісток, ступеня зміщення, репозиції і фіксації кісткових уламків, перебігу репаративного остеоґенезу і можливих ускладнень.

При добрій репозиції і стабільній фіксації уламків через тиждень хворому дозволяють дозоване навантаження кінцівки, а після зрощення кістки, що визначають клінічно (знявши зовнішні опори) і рентґенологічно — пересування без милиць.

Клінічні спостереження вказують, що при застосуванні стержньових апаратів кількість гостро-запальних процесів біля стержнів навіть менша, ніж при спицьових апаратах. Важливо вибрати оптимальні рівні вкручування стержнів у кістку, періодично міняти стерильні захисні серветки, стежити за станом шкіри біля стержнів.