3.3.8. Трансплантация костного мозга

Показанием к трансплантации клеток костного мозга являются патоло­гические состояния, связанные с увеличенной или, наоборот, уменьшенной пролиферацией клеток (гипо- и апластическая анемия, лейкоз). Известно, чго клетки крови начинают выполнять свои функции только после того, как пройдут стадию созревания в костном мозгу. При чрезмерном новооб­разовании клеток в крови появляются функционально неспособные, незре-

890

Глава XVIII. Восстановительная хирургия

лые (юные) формы. Чем больше эти клетки не зрелы тем опаснее заболе­вание системы кроветворения. Угнетение системы гемопоэза может быть обусловлено либо экзогенными факторами (рентгеновское излучение или облучение радиоактивными изотопами, введение химических препаратов для лечения опухолей), либо врожденными заболеваниями

Предпосылкой успеха трансплантации костного мозга служит предва­рительное облучение реципиента в целях обеспечения свободного прост­ранства для трансплантируемых клеток в полостях костей. С другой сторо­ны, это мероприятие позволяет ослабить или полностью устранить защит­ные реакции реципиента против донорских клеток.

Трансплантацию костного мозга осуществляют внутривенным введе­нием. После этого трансплантированные клетки накапливаются в так назы­ваемых «промежуточных станциях» (селезенка, легкие) и через определен­ный срок поступают в костный мозг, в полость трубчатых костей, грудины, плоские кости таза. Через 6-7 недель в периферической крови реципиента определяются специфические для донора клетки, что говорит о функцио­нальной способности трансплантата.

Одной из проблем пересадки костного мозга является заготовка необ­ходимых 500 мл трансплантируемой ткани, так как установлено, что у взрослого человека содержится только 1500 мл костного мозга. Вторая проблема этого вида трансплантации -- преодоление специфической реак­ции, сутью которой является образование антител на антигены реципиента (образование антител против «хозяина»). Эта реакция развивается па 25-35-е сутки после трансплантации и может иметь смертельный исход. Поэтому такие пациенты нуждаются в тщательно продуманной и интен­сивной послеоперационной иммунодепрессивной терапии.

3.4. Реплантация

Развитие микрохирургической техники позволило значительно расши­рить диапазон трансплантационной хирургии и, в частности, сделало воз­можным выполнение реплантации - помещение травматически полностью ампутированной конечности или ее части на прежнее анатомическое мес­то. В хирургической практике известно немало случаев успешной реплан­тации конечности, висящей на кожно-мышечном лоскуте, когда еще час­тично сохранены сосудисто-нервные связи. Однако опыт восстановления полностью оторванной конечности без микрохирургии невелик и печален.

891

Глава xv1j1 восстановительная хирургия

Гоорошчсскп и экспериментально реплантация (а) готрансплантацпя) конечности рлзрлооишл достаточно хорошо. Внедрение и хирургическую прлкгикч современны/ операционных микроскопов, сверх гонкого синтети­ческого шовного материале и микрохирургической техники с набором спе­циальных инструментов позвонило успешно осуществить реплантацию бе-\\\\_у п ючл, пре цшечия и итже пальцев верхней конечности в клинике. Ус-ювпем дня успешного выполнения этих операций является как можно бо-iee ранняя доставка пациента с травматически полностью ампутированной конечностью в специализированное медицинское учреждение. Следует от­метить, что реплантация возможна в первые 6 ч с момента травмы.

При транспортировке больному оказывается вся необходимая меди­цинская помощь, включая противошоковые мероприятия и восполнение обьема и качественного состава кровопотери. Ампутированную конеч­ность необходимо перевозить в стерильном полиэтиленовом пакете в усло-впяч гипотермии (+ 4... + 6 °С), обложив ее кусочками льда. В клинике, до операции, конечность хранится при температуре + 4 °С и непосредственно перед вмешательством промывается. Эти мероприятия позволяют замед­лить некроопотичеекпе процессы в ампутированной конечности или ее сегменте н сохранить жизнеспособность тканей.

Реплантация осуществляется поэтапно в такой последовательности: остеосннтез (иммобилизация) «освеженных» концов кости; восстановле­ние кровотока путем пластики поврежденных вен и артерий (начиная с ма­гистральных); восстановление целостности нервов, сухожилий и мышц; наложение швов на мышечный футляр, подкожную клетчатку, крупные подкожные вены и кожу. В первые часы после операции реплантированной конечности обеспечивают умеренную гипотермию, а в раннем послеопера­ционном периоде необходимо предусмотреть меры по профилактике синд­рома травматического токсикоза.