Глава XVIII восстановительная хирургия

1.3. ПЛАСТИКА КОСТНОЙ ТКАНИ, СОСУДОВ, НЕРВОВ

Костная ткань. В травматологии и ортопедии весьма мае го возника­ют ситуации, когда необходимо заполнить образовавшийся костный де­фект, причинами которого могут быть самые разнообразные заболевания (травмы, доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты сани­рованный очаг хронического остеомиелита и др ). В целях ликвидации де­фекта кости в современной хирургии используются два типа пластических операций: 1) несвободная костная пластика, когда дефеш костной ткани за­полняют выделенным близлежащим фрагментом кости с участком мягких тканей с сохранением кровоснабжения; 2) свободная костная пластика, или трансплантация костной ткани.

Несвободная костная пластика впервые была осуществлена Н.И.Поро­говым, который разработал и провел костно-пластнческую ампутацию сто­пы с восстановлением ее опорной функции. Несвободная костная пласти­ка используется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедренной кости, при оперативном лечении ложных cycia-вов. Комбинированную (колено-костную) пластику широко используют в нейрохирургии при трепанации черепа.

Свободная костная пластика используется несколько чаше, чем несво­бодная. Во время операции, при подборе необходимою трансплантата (ау-то-, алло- или ксеноткани) ориентация идет на регенеративную способ­ность организма реципиента и качество подготовки ложа для транспланта­та. В адекватно санированном и достаточно васкуляризированном костном ложе (каким является спонгиозное) отмечена хорошая приживаемость би­ологически неполноценных трансплантатов кости. В то же время для пере­садки в малопригодное ложе, когда стенками его является компактный слой кости, требуются высококачественные аутогенные трансплантаты ко­стной ткани.

Наиболее оптимальным вариантом пересадки костной ткани является аутотраисплантация. Уже через несколько дней после ее выполнения начи­нается новообразование кости за счет предшествующих клеток. Постепен­но этот процесс продолжается за счет соединительной ткани дожа транс­плантата и далее сосудистая сеть спонпюзного слоя пересаженного сег­мента соединяется с сосудистой сетью ложа. Единственным недостатком аутопластики костной ткани можно назвать необходимость выполнения до­полнительной операции по забору участка кости для пересадки. Как прави­ло, источниками аутотрансплантагов являются крыло подвздошной кости, большой вертел бедра, болынеберцовая или малоберцовая кость.

863

ГЛ \ВА Х\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет ал-лотранспланглция костной ткани. Аллотрансплантаты заготавливают у тр>па и консервируют методом лиофилизации или быстрого заморажива­ния при температуре от -70 до -196 °С. После пересадки аллотрансплан­таты инкапсулируются и рассасываются не раньше, чем через 2-3 года по­сле операции, не подавляя при этом регенерагивной способности костной ткани реципиента. Это позволило использовать их в качестве дополни­тельных фиксаторов при некоторых видах ортопедотравматологических операций.

Ксенотрансплангация костной ткани не нашла широкого применения и используется крайне редко. Ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.

Пчастика сосудов. Наиболее старым и широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является восстановление дефек­та сосудистой стенки путем наложения первичного шва. С этой целью ис­пользуют как аппаратный, так и ручной шов сосуда. В последние годы ши­роко применяется микрохирургическая техника, позволяющая восстано­вить проходимость даже очень мелких (1-2 мм) кровеносных сосудов. Пла­стический сосудистый шов имеет ряд особенностей, пренебрежение кото­рыми ведет к неудовлетворительному результату всей операции. Любой со­судистый шов должен накладываться атравматичным шовным материалом, необходимо ушивать все слои сосудистой стенки, уделяя особое внимание интиме. Узлы шва должны располагаться вне просвета сосуда.

Для восстановления непрерывности и замещения дефекта сосудистой стенки наравне с протезированием сосуда (рассмотрено ниже в разделе «Эксплантация») в современной пластической ангиохирургии часто при­меняются методы трансплантологии. Поскольку аллотраненлантация сосу­дов оказалась непригодной для клинического использования из-за разви­тия поздних осложнений (обызвествление, тромбоз, образование аневриз­мы и разрыв аллотрансплантата), основным методом пересадки сосудов на сегодняшний день является аутотрансплантация. Венозые аутотрансплан-таты (чаще из большой подкожной вены бедра) хорошо зарекомендовали себя при реконструктивных операциях на артериях, их применяют для кор­рекции сужений просвета артерий в результате бужирования, тромбинти-мэкгомии или неадекватного сосудистого шва, а также при необходимости выполения обходного шунтирования. Особенностью этих операций явля­ется то, что давление крови в артериях выше, чем в венах, и во время вме­шательства стенку венозного трансплантата необходимо окутывать окру-

864