6.6.2. Посгфлебитический синдром

Постфчебитический синдром - одна из разновидностей хронической венозной недостаточности и развивается после перенесенного тромбофле-бнга глубоких вен Различают две формы постфлебитического синдрома: 1) реканализационную (проходимость глубоких вен восстанавливается); 2) окклюзнонную (полная облитерация глубокой вены). В то же время неза­висимо от указанных выше форм у больных отмечаются затруднение опо­ка венозной крови, расширение дистальных и поверхностных вен, артерио-венозный сброс крови и нарушение микроциркуляции.

По клиническому течению различают варикозную, отечно-болевую и язвенную формы.

При варикозной форме превалируют синдром варикозно расширенных вен, несостоятельность перфорантов с локализацией в области лодыжек и нижней трети голени.

Для отечно-болевой формы характерны наличие болей в голеностоп­ном суставе и голени, небольшой отек бедра и голени.

Наиболее тяжелое течение наблюдается при язвенной форме. Для дан­ной формы характерны наличие отека голени в нижней трети с индураци-ей ткани и трофические язвы

Диагноз постфлебитического синдрома ставится на основании функ­циональных проб на состоятельность клапанного аппарата и проходимость глубоких вен. Форма постфлебитического синдрома определяется методом флебографии и от нее зависит тактика лечения

770

Глава XV нарушение крово- и лимфообращения

При реканализационной форме и особенно при варикозной форме кли­нического течения показано удаление поверхностных вен голени с лигнро-ванием перфорантных вен (операция Линтона).

Консервативное лечение включает в себя постоянное бинтование ко­нечное™ эластичным бинтом или ношение эластичных чулок. Медикамен­тозное лечение малоэффективно.

Профилактикой являются лечение варикозной болезни и предупрежде­ние острого тромбофлебита.

6.7. Расстройство лимфообращения

Лимфа образуется в межклеточных пространствах и лимфагпческих капиллярах тканей и органов, течет по лимфатическим сосудам через лим­фатические узлы и собирается в главных коллекторах, которые впадают в конечном счете в венозную систему. На интенсивность лимфооттока ока­зывают влияние такие факторы, как тонус и сократительная активность мышц, передаточная пульсация артерии, присасывающее действие грудной клетки.

В стенке лимфатических сосудов содержатся мышечные элементы, способствующие активному току лимфы в проксимальном направлении. Обратному ее движению препятствуют клапаны, которых особенно много в дистальных отделах.

Лимфатические сосуды впадают в лимфатические узлы. Впадающие в лимфатический узел сосуды называют приносящими, а выходящие из уз­лов - выносящими. Основой строения лимфатических узлов является сеть ретикулярной ткани. Из ретикулярного синтиция возникают гемоцитобла-сты, которые являются исходной формой лимфоцитов. Кроме лимфоцитов, лимфатические узлы продуцируют ретикулоциты, макрофаги, плазменные и тучные клетки. Лимфатические узлы играют важную роль в иммунитете, препятствуя распространению инфекции лимфатическим путем.

Различают глубокие и поверхностные лимфатические сосуды. Глубо­кие лимфатические сосуды верхней конечности собирают лимфу из всех тканей, находящихся под апоневрозом конечности, идут вместе с главными артериями и вливаются в подкрыльцовые узлы. От подкрыльцовых узлов отходит крупный подкрыльцовый ствол, который слева впадает в грудной проток, а справа - в правый лимфатический проток. Поверхностные лим­фатические сосуды начинаются из лимфатических сетей кожи и подкожной

771

ГЛ \ВА XV. HAPVmnillF КРОВО- II ЛИМФООБРАЩЕНИЯ

фовой клетчатки пальцев к кисти и сопровождают подкожные вены, впа-лля частично в лимфатические узлы локтевого сгиба, а частично -- в иод-мышечные ) ЗЛЫ.

Поверхностные узлы принимают лимфу из поверхностных лимфатиче­ских сосудов руки и груди, а глубокие - из глубоких лимфатических сосу­дов руки, грудной стенки, спины и молочной железы.

Поверхностные лимфатические сосуды нижней конечности собирают лимфу из кожи и подкожной клетчатки. Лимфатические сосуды тыльной и медиальной поверхностей стопы и голени сопровождают большую подкож­ную вен) и заканчиваются в поверхностных паховых узлах. Малую подкож-н\ ю вену сопровождает задняя группа лимфатических стволов, которые на­чинаются в области пятки и латерального края сгопы и впадают в подколен­ные лимфатические узлы, лежащие рядом с подколенной артерией.

Глубокие лимфатические сосуды собирают лимфу из всех тканей, на­ходящихся под апоневрозом стопы, голени и бедра, идут с магистральны­ми кровеносными сосудами и впадают в подколенные лимфатические уз­лы. Далее вместе с бедренной артерией они поднимаются вверх и направ­ляются в глубокие паховые узлы, а оттуда - в подвздошные парааорталь-ные и достигают грудного протока.

Обследование больных с патологией лимфообращения конечностей начинается с изучения анамнеза, осмотра, пальпации и измерения окруж­ности конечностей с обязательным сравнением симметричных участков. Обращают внимание на температуру конечности, изменения пигментации, трофики, консистенцию и цвет кожи, определяют характер отека. По мере необходимости применяют инструментальные, рентгенологические, лабо­раторные и другие методы исследования.

Для исследования лимфатической системы наиболее информативным является метод лимфоангиоаденографии. Он позволяет одновременно по-л)чить изображение лимфатических сосудов и узлов, помогает выявить природу и характер слоновости, дифференцировать слоновость от утолще­ния конечности другой этиологии, отличить слоновость и другие наруше­ния лимфообращения от болезней вен, диагностировать злокачественные опухоли и метастазы.

Методика проведения исследования заключается в следующем: в первый межпальцевой промежуток на тыле стопы пли в третий на кисти подкожно вводя! 1-2 мл Г¹ о раствора синего Эванса, смешанного с 1 мл 1% раствора новокаина. Через 20-30 мин, а при выраженных фиброзных изменениях клетчатки через 1-2 ч после инъекции под местным обезболива-

772

ГЛАВА XV НАРУШЕНИЕ КРСШО- И ЛПМФ< ЮПРЛЩЬНИЯ

пнем делают разрез па 5-6 см проксимальное введения краски и выделяют окрашенный лимфатический сосуд, пунктируют его тонкой иглой в про­ксимальном направлении и медленно вводят 20 мл 0,5% ра пкюра новока­ина, а затем 3-10 мл 35%раствора водорастворимого пли 7 -30 мл масля­ного контрастного препарата. К водорастворимым препаратам относятся: урографин, уротраст, всрографин. к масляным - йодолипол, ппидоп, мой-одым (йодсодержащие вещества). Рентгенограммы делаюj по окончании инъекции, через 5, 10, 15, 30 и 60 мин после нее.

Кроме данного метода, для диагностики и дифференциальной диагно­стики заболевании лимфатической системы конечностей важны осцилло­графия, плетизмография, функциональная реовазог рафия, ультразвуковая догшлерография, капилляроскопия.

В целях дифференциальной диагностики нарушений лимфообращения конечностей с заболеваниями вен, а также для выявления комбинирован­ной патологии проводят флебографию, функциональную флебомлиомет-рию.

К заболеваниям лимфатической системы, с которыми наиболее часто приходится сталкиваться хирургам, относятся лимфангииты, лимфадени­ты, лимфанпюмы и слоновость

В настоящем разделе представлены только лимфанпюмы и слоно­вость. Лимфангииты, лимфадениты, рожистое воспаление рассматривают­ся в гл. XIV.