Глава XV. Нарушение крово- и лимфообращения

Края язвы могут быть ровные и неровные, обрубленные и подрытые, мягкие,плотные и омозоленные, бледные, красные, цианогичные. Дно язвы бывает углубленным или приподнятым, оно может быть покрыто грануля­циями, некротическими участками. Вяло гранулирующие язвы, окаймлен­ные соединительной тканью, называют каллезными.

Морфологические особенности язв связаны с их этиологией: трофиче­ские, туберкулезные, сифилитические, раковые и др

В случаях трудности этиопатологической диагностики производятся бактериологические и патогистологические исследования.

В клинической практике наиболее часто встречаются поверхностные ва­рикозные, посттравматические, рубцовые и послеожоговые, а также язвы же­лудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок)

При варикозной болезни нижних конечностей к трофическим расст­ройствам приводит несостоятельность перфорантных вен. Трофические расстройства зависят от флебогипертензии, которую резко усиливают фи­зический труд и другие усилия. Флебогипертензия, нарушения микроцир­куляции, частые воспаления, тромбоз мелких сосудов резко нарушают пи­тание и оксигенацию тканей, что ведет к их некробиозу и образованию ва рикозных язв. Наиболее злокачественное течение с образованием язв на­блюдается при несостоятельности надлодыжечных перфорантных вен. Та­кую локализацию язв обусловливают наибольшая флебогипертензия в этих участках и отсутствие отсасывающих кровь мышечных массивов. В других местах язвы образуются редко.

W

а

Рис. 1. Особенности поверхностных язв: а - сифилитическая; б - разъедающая эпителиома; в - туберкулезная; г - раковая

743

Глава XV. Нарушение крово- и лимфообращения

При варикозной болезни язвы быстро увеличиваются, очень болезнен­ны, с обичьнымп гяойнымм выделениями. Дно язвы нередко достигает апоневроза Boxpyi язвы наблюдается широкая зона индурацпи и гипер-пнгментацпп. Язвы часто не заживают годами, замещаются грубым рубцом С истонченной кожей над ним, которая склонна повторно изъязвляться. Хроническая язва может злокачественно перерождаться. Тяжелая работа, персугомпенпс, травма пли продолжительная ходьба являются причинами рецидивов варикозных язв.

К образованию язв может привести тромбоз или тромбофлебит глубо­ких вен нижних конечностей и таза, вследствие чего отток крови осуществ­ляется через подкожные и мышечные коллатерали, что приводит к расши­рению и несостоятельности клапанного механизма, трофическим измене­ниям и образованию язв, которые выражены значительно больше, чем при варикозной болезни.

Как следствие консервативного лечения глубоких ран или неудач при их оперативном лечении, в особенности если в послеоперационном пери­оде развивается обильное нагноение раны, могут наблюдаться грубые (ги­пертрофические) рубцы. Гистологические исследования показали, что гру­бые рубцы могут быть обусловлены остаточными очагами воспаления, ми­кроабсцессами. Развитию грубых рубцов может способствовать загрязне­ние ран пылью, волокнами ваты и другими микроскопическими инородны­ми телами.

Грубые рубцы часто изъязвляются; язвы могут иметь размеры от точеч­ных до 30 и более сантиметров диаметре. Наиболее часто изъязвляются грубые рубцы, располагающиеся в участках, где они подвергаются посто­янной травматизации при движениях конечностей. В этом отношении ти­пичны рубцы подколенной ямки. Эти язвы то заживают, то открываются кновь. Не менее часто наблюдается изъязвление грубых рубцов тыла стопы и области ахиллова сухожилия, провоцируемое трением обуви. Изъязвле­ние рубцов может наблюдаться и в любых других, а не только околосустав-ныч или травмируемых участках тела.

После консервативного лечения глубоких ожогов образуются плотные грубые рубцы, которые могут изъязвляться. В отдельных случаях изъязвле­ние ожоговых рубцов приобретает весьма стойкий и рецидивирующий ха­рактер Наиболее часто ожоговые язвы, как и варикозные, локализуются на голени.

Язвы могут осложняться кровотечением (варикозная, желудочная яз­ва), малигни жироваться

744

1ЛЛИЛХУЛ1АРУШ1-1ППЧСР0Н()-1и1ИМФ(К)|;РЛЩ|^:т1Ч

Лечение должно быть комплексным, нключаюшпм усгренение основ кого заболемюа или этиологи*^ кулез).

Применяюг консервативные и оперативные методы лечения. Лечение должно быть местным и общим.

Общее wvewnt должно быть направлено на стимулиромнявзаищтиых, регенераторных процессов (переливание компонентов крови, иитамимоте рання, ультрафиолетовое, лазерное облучение крови)

Местное лечение наружных язв включает.

1. Ограничение активных движении, возвышенное положение и им мобилизацию пораженной конечности для создания лучшею опока крови и лимфы.

2. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках

3. Лечение раны с учетом течения раневою процесса .

• создание благоприятных условий для оттоки раневою содержимого и очищения язвы (стадия гидратации); использую! гипертонические растворы и мази на водорастворимой основе;

• в стадию дегидратации (заполнение язвы грануляциями) переходят па индифферентные или биостимулирующие мази

Оперативное лечение поверхностных язв предусматривает обработку язвы, заключающуюся в удалении патологически измененных грануляции и рубцовой ткани. Для закрытия образовавшегося дефекта используюг кож ную пластику (свободную или на сосудистой ножке). При варикозных язвах производят флебэктомию с обязательной перевязкой иерфорапшых вен.