Глава XIV. Хирургичв кая ицфькция

При иовгорпых открытых травмах до 20 лисп мосле иммунизации ни­каких иммунных препаратов не вводится. При открыты* граммах, которые произошли в сроки or 20 дней до 2 лег после предыдущей иммунизации, больным вводится подкожно только 0,5 мл АС.

2.4. Выбор средства специфической профилактики столби пса в зависи­мости от уровня протнвостолбнячною антитоксина в криви больною нп данный момент.

При поступлении раненого в стационар одним из методов количест­венного определения столбнячного антитоксина исследуюi ею уровень в сыворотке крови (ME в 1 мл сыворотки):

• при концентрации антитоксина, равной или больше 0,1 МЕ/мл, пост­радавшему не вводят специфических средств профилактики столбня­ка (больные категории А);

• если титр антитоксина находится в пределах or 0,01 до 0,1 МЕ/мл, больному показано введение только ревакцинирующей дозы АС -0,5 мл (больные категории Б),

• если тигр антитоксина менее 0,01 МЕ/мл (больные категории В), ю необходимо провести активно-пассивную профилактику: АС - 1 мл (20 ЕС) подкожно; а затем другим шприцем в друюй учасюк гели ИЧПС - 250-1000 ME или ПСС - 3000 ME (по методике, изложен­ной выше).

На 4-е сутки после прививки всем больным категории В проводят контрольное определение титра столбнячного антитоксина в сыворотке крови. В тех случаях, когда уровень антитоксина оказывается ниже 0,01 МЕ/мл, больным немедленно вводят 250-1000 ME ИЧПС пли 3000 ME ПСС.

Показания для срочной иммунизации:

• открытые механические повреждения;

• укушенные раны;

• ожоги, отморожения (II—IV степени);

• криминальный аборт;

• пролежни, некрозы, гангрены, трофические язвы;

• операции, связанные с вскрытием просвета толстого кишечника;

• обширные гематомы, подвергающиеся пункции или вскрытию. Иммунизация больных с указанной патологией производится в соот­ ветствии с изложенными принципами активно-пассивной иммунизации

711

Глава XIV хиръ ргпчесжая инфекция

12. Хроническая хирургическая специфическая инфекция

К хронической специфической хирургической инфекции относятся: туберкулез кос геи и суставов, туберкулез лимфатических узлов, отдельные формы легочного туберкулеза, туберкулез желудочно-кишечного тракта, ночек, половых органов; актиномнкоз; сифилис костей и суставов; хирур­гические формы лепры, бруцеллеза, туляремии, лейшманиоза. Каждое из этих заболеваний вызывается специфическим возбудителем, характеризу­ется медленным течением с образованием специфической тканевой реак­ции - гранулемы.

12.1. Костно-суставной туберкулез

Большой вклад в изучение костно-суставного туберкулеза внесли вы­дающиеся ученые нашей страны: Т.П. Краснобаев, ЗЛО. Ролье, К.Е. Поко-тилов, Гурнер, Чаклин, Б.С. Куценок, П.Г. Корнев и др.

12.1.1. Этиология и патогенf3

Возбудителем туберкулеза является бацилла Р. Коха (1882), чаще всего typus humanus, но патогенное значение для человека имеет также typus bo-vinus (палочка крупного рогатого скота).

В организм человека палочка может попадать:

• через дыхательные пути вместе с вдыхаемым воздухом. Легочный путь заражения - самый частый, по данным А.И. Абрикосова, он со­ставляет 85-90% случаев. Главный источник заражения - - больной человек, мокрота которого, высыхая, превращается в пыль. Бацилла Коха (БК) устойчива во внешней среде и широко распространена. Ве­роятное! ь контакта увеличивается в местах скопления людей (в больших городах), при совместном проживании с больным туберку­лезом открытой формой;

• через желудочно-кишечный тракт (10%) вместе с пищей (мясо-мо­лочные продукты), поэтому важное эпидемиологическое значение имеет распространенность туберкулеза среди домашних животных;

• через поврежденную кожу и слизистые оболочки, через язвы и про­лежни, когда контактно инфекция проникает сразу в лимфу и кровь;

• через плаценту (врожденный туберкулез).

ГЛАВА XIV. ХИ1>УРГИЧР< КАЯ ИНФЬКЦИ!

В связи с повсеместным распространением губеркулезиой палочки контакт с иен могут иметь практически все люди, но заболевают iyoe-рку-лезом отдельные из них. Различают зараженность и заболеваемость тубер­кулезом. Зараженными являются примерно 80% людей, заболевшими - ме­нее IV Для проявления заболевания необходимы условия: количество ин-фектанта, состояние макроорганизма (наличие специфического и неспеци­фического иммунитета).

Исходя из различных путей заражения (легкие, пищеварительный тракт, поврежденные кожа и слизистые), в ответ на внедрение туберкулез­ной палочки в тканях этих органов появляется очаг специфическою воспа­ления - так называемый первичный туберкулезный аффект, который представлен туберкулезным бугорком (специфическая гранулема). Не­сколько бугорков, сливаясь, образуют узелок. В дальнейшем происходи i распространение инфекции по лимфатическим путям в регионарные лим­фатические узлы. Первичный очаг, лимфатическая дорожка и регионарный лимфоузел представляют собой первичный туберкулезный комплекс. Дальнейшее развитие туберкулеза зависит от факторов иммунобиологиче­ского порядка. При высокой резистентности организма происходит обрат­ное развитие процесса. Первичный очаг инкапсулируется, лимфоузлы пет-рифицируются. В организме остается специфический («нестерильный») иммунитет.

При неблагоприятных социально-экономических условиях, сниженной резистентности организма, повышенной аллергической реакции или сен­сибилизации наблюдается обратная картина. Первичный туберкулезный очаг не петрифицируется, а дает распространение и генерализацию про­цесса. Распространение может происходить контактно, по естественным каналам (бронхи), лнмфогенно, гематогенно. При гематогенном распрост­ранении и генерализации процесса инфекция попадает в кости, почки, над­почечники, половые органы. Таким образом, развивается вторичный-так называемый органный туоеркулсз. Подобный путь развития характерен для костно-суставного туберкулеза. Процесс распространяется в кости по следующим причинам.

Повышение восприимчивости к туберкулезу может дать травма, кото­рая снижает сопротивляемость тканей и вызывает местную гиперсенсибн-лизацию. Существуют восприимчивые и невосприимчивые к туберкулезу ткани. Так как туберкулезная палочка - облпгатный аэроб, она развивается в тканях, хорошо кровоснабжаемых. Высоковоспрннмчнвым является красный миелоидный костный мозг, богатый ретнкулоэндотелпальными элементами. Поэтому основная локализация туберкулезного процесса на-

713