11.2. Анаэробная (газовая) гангрена

Анаэробная (газовая) гангрена - тяжелая раневая инфекция с преиму­щественным поражением соединительной и мышечной ткани, вызываемая анаэробами.

Преимущественная локализация:

• нижние конечности - 70%;

• верхние конечности - 20%;

• другие части тела - 10° о, Летальность во время Великой Отечественной войны составляла

50-60%.

Этиология. Основная причина возникновения-клостридии: С1.рет-fringens - 50-90%; CI. novi - 20-50%; CLsepticnm - 10-15%; остальные клостридии - 5-6%. Наряду с клостридпями в развитии газовой гангрены могут принимать участие факультативные анаэробы, а также самые разно­образные аэробы.

696

Глава XIV. Хирургическая инфекция

Патогенез. Инкубационный период у 00% заболевших еоетяшшя 2-7 диен, у 10% - 8 и более дней.

Факюры, способствующие развитию газовой гангрены, делят на мик­робиологические, местные и общие.

/. Микронные ассоциации. У 80-90°/. больных заболевание развивает­ся вследствие внедрения 2 и более видов анаэробных микроорганнзмои и 2-3 аэробов.

Ошечттся следующие особенности заболевания в зависимости oi микробных ассоциации:

• клострпдиальиый моноинфекцпоннып процесс протекает легче, чем комбинации его с аэробами;

• два анаэроба вызывают заболевание с более тяжелым течением, чем в комбинации анаэроб с аэробом;

• два и более анаэробов в комбинации с аэробами вызывают заболева­ние с крайне тяжелым течением.

Микрофлора раны при развитии и течении анл)робнои гангрены;

первая фаза (до 24 ч) - из раны высеваются анаэробы и аэробы в соот­ношении соответственно 1:10; 1:20;

вторая фаза (48 ч и более) - высеваются преимущественно анаэробы;

третья фаза (при выздоровлении) - из раны высеваются патогенные аэробы.

2. Местные факторы. К ним относятся:

• слепые глубокие ранения в области мощных мышечных пластов, осо­бенно опасны осколочные;

• открытые, особенно огнестрельные, переломы;

• наличие в ране инородных тел (кусочки одежды, обуви, дерева и т.д.), загрязнение почвой;

• повреждения магистральных сосудов конечности

3. Снижение устойчивости организма. Сюда входя г:

• острая кровопотеря;

• травматический шок;

• хроническая анемия;

• гиповитаминоз;

• общее переохлаждение;

• алиментарное истощение. Изменения в очаге поражения:

• выраженный отек;

• некроз мышц и соединительной ткани в зоне раневого канала;

697

Глава XIV. Хирургическая инфекция

• гнилостный распил (расплавление) некротизированной ткани с на­коплением в пораженных тканях газа;

• распространение патологического процесса на крупные сосуды, раз­витие тромбоза, нарушение регионарного кровотока;

• распространенный некроз тканей, гангрена конечности.

11.2.1. Клиническая картина

В течении газовой i ангрены различают такие стадии:

• ограниченная газовая флегмона (в пределах раневого канала и окру­жающих тканей);

• распространенная газовая флегмона (в пределах сег мента конечности и более);

• газовая гангрена (начинается в дистальных отделах конечности, рас­пространяясь в проксимальном направлении);

• сепсис (как правило, обусловлен аэробными или факультативными анаэробными микроорганизмами).

Дня ограниченной газовой флегмоны характерны:

• психическое возбуждение, выраженная слабость, разбитость \ы фоне субфебрильной температуры

• распирающие боли в ране после определенного периода их исчезно­вения (успокоения);

• отек, быстро прогрессирующий в области раны, ощущение тесноты наложенной повязки;

• выраженная тахикардия (110-120 ударов в 1 мин), одышка;

• при ревизии раны грязно-серый налет; отделяемого немного, цвета мясных помоев; отек краев раны; неприятный, иногда приторно-сладкий запах. Другие признаки острого гнойного воспаления {vunt-ремпя кожи, местное повышение температуры) отсутствуют;

• при пальпации симптом крепитации в тканях, окружающих раневой канал (своеобразный хруст, скрип пузырьков воздуха):

• положительный симптом Мельникова (симптом лигатуры)' шелковая нить, завязанная BOKpyj конечности вблишраны через 1-2 ч. вслед­ствие быстро прогрессирующего отека и увеличения объема конеч­ности погружается в отечную кожу;

• умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево Для распространенной газовой флегмоны типичны:

• состояние больного тяжелое, высокая лихорадка, бессонница, воз­ буждение, одышка;

698

ft