11.1.3. Неклострпдилльная анаэробная инфекция легких

Гнилостные абсцессы легких обычно связаны с ателектазом вследст­вие аспирации и обтурации мелких бронхов или с тяжелыми пневмониями. Возникновению подобных абсцессов способствуют хронические заболева­ния ротовой полости и носоглотки (альвеолярная пиорея, пародонтоз, хро­нические тонзиллиты и др.), а также снижение устойчивости организма.

691

ГЛ\В\\1\ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Ранним призывном гнилостного абсцесса легких является острое нача­ло: озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, болп в груди, одыш­ка. Каше ib вначале сухой, но затем появляется мокрота, количество кото­рой постоянно нарастает. Характер мокродм изменяется от слизистого до гнойною появляется зловонный запах выдыхаемого воздуха, который бы­вает особенно сильным в момент прорыва гнойника в бронх, что сопро­вождайся одиомоменшым обильным отделением мокроты (150-500 мл) грязно-серого или серо-коричневого цвета. В последующем мокрота выде­ляется особенно обильно при определенном положении тела, количество ее юстпгает 100-300 мл в сутки. Общее состояние прогрессивно ухудша­ется.

Объективно отмечаются бледность кожных покровов с иктерпчностыо, тахикардия, склонность к гипотонии, выраженная одышка (30-40 дыха­тельных экскурсии). Дыхательная экскурсия грудной клетки на стороне по­ражения ограничена, перкуторно отмечается притупление над зоной пора­жения, выслушиваются влажные и сухие хрипы

При исследовании периферической крови выявляются анемия, лейко­цитоз сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофплов повы­шенная СОЭ; при длительном течении процесса - лейкопения, ан-эозино-фичия, нейтропенпя, гипопротсинемия, дпепротеинемия, билирубинемия, азотемия.

При рентгенологическом исследовании в начале заболевания имеет ме­сто интенсивное затемнение с очагами просветления, после прорыва аб­сцесса в бронх определяются полость с уровнем жидкости, перпфокальная инфильтрация легочной ткани без четких границ.

Диагноз неклосгрндпальной анаэробной инфекции базируется на анамнезе, клинических симптомах, морфологическом исследовании бис-псииного материала, бактериологическом и хроматографнческом исследо­ваниях

Бактериологическое исследование реализуется в виде трехэтапноп схемы:

• первый этап - микроскопия нативною материала, окрашенного по Граму, и микроскопия в ультрафиолетовом свете сразу после получе­ния материала;

• второй ътап (через 48 ч) - оценка роста микробов, выросших в ана­эробных условиях, морфология колонии и клеток, исследование кле­ток в ультрафиолетовом свете;

• третий ътап (через 5-7 дней) - идентификация выросших микроор-

ганизмов.

692

Глава XIV хирургическая инфекция

Газожидкостная хроматография базируется па факте накопления и _)КС-судаге и тканях при гнилостной инфекции летучих жирных кислот (уксус­ной, пропионовой, масляной, капроновой) и производных фенола, ш\ юла, ппрола, которые продуцируются анаэробными микроорганизмами. Метод позволяет выявить эти вещества в 1 см³ ткани пли 1 мл жссушпи.

11.1.4. Принципы лечения неклостриди альиоп анаэробном инфекции

Результаты лечения гнилостной инфекции зависят от системы ком­плексного лечения, включающего оперативное вмешательство (местное ле­чение), детокенкацию, антибактериальную терапию, стимуляцию естест­венной и иммунологической сопротивляемости организма и коррекцию морфофункциоиальных нарушении органов и систем (o6uiee лечение).

Оперативное лечение гнилостной инфекции мягких тканей 'заключает­ся в радикальной хирургической обработке. Рассечение тканей начинается с неповрежденной кожи, разрез проходит через всю пораженную зону и за­канчивается на границе неповрежденных тканей. Затем производится ши­рокое тщательное иссечение пораженных тканей, невзирая па обширной ь дефекта, образующегося после хирургической обработки.

Края раны широко разводятся, сохранившиеся непораженные кожные лоскуты выворачиваются и фиксируются к ближайшим участкам кожи. Не­полное иссечение пораженных тканей приводит к рецидиву и прогресспро-ванпю процесса.

Образовавшаяся рана промывается пульсирующей струей и тщательно высушивается с удалением мелких кусочков некротических тканей с помо­щью олектроотсоса или другого вакуум-аппарата. Для промывания раны используются хлоргаксидин и диоксидии.

Дальнейшее ведение рапы осуществляется с помощью:

фракционного орошения через трубки кпелородотдающпмп раствора­ми или растворами диоксидина. метроиидаюла;

рыхлого тампонирования марлевыми салфетками, смоченными гипер­тоническом раствором, мазью Вишневского:

повязок с мазью на водорастворимой основе (полиэтнленгликоль), со­держащих левомицетин (5-10%) или диоксидин (5°о).

После купирования процесса и появления грануляций весьма часто применяется кожная пластика образовавшихся дефектов. В тех случаях, когда имеется тотальное поражение мягких тканей сегмента конечное ни возникает необходимость в ее ампутации.

693

ГЛАВА \1\ \НР^ РГНЧЕСКЛЯ ИНФЕКЦИЯ

Оперативное лечение гнилостного перитонита зависит от распростра­ненности процесса.

При ограниченном местном перитоните (абсцесс брюшной полости) производятся вскрытие ею, по-возможносгн не вскрывая свободной брюш­ной полости, удаление гноя, промывание полости раствором хлоргексиди-иа или диоксидшш с последующим дренированием ее двухпросветным дренажем. В послеоперационном периоде выполняется непрерывный про­точный или фракционный лявяж полости гнойника.

При неограниченных формах перитонита после вскрытия брюшной полости последняя осушивается с помощью электроотсоса, а затем тща­тельно промывается до чистой воды растворами хлоргексидина (0,5%), ди­оксидшш (0,02%) пли фурацияина (0,02%). Выполняют длительную (посто­янную) закрытую декомпрессию кишечника специальными зондами (тип Эбботта-Мпллсра) через рот или прямую кишку; рана брюшной стенки не закрывается (лапаростомия), через нее вводят микроиррнгаторы для оро­шения брюшной полости антисептиками пли антибиотиками. После опера­ции ежедневно или через день под наркозом производятся ревизия брюш­ной полости, удаление экссудата и повторное промывание растворами ан­тисептиков и антибиотиков, активных против анаэробных микроорганиз­мов. При благоприятном течении возможно наложение на рану брюшной стенки отсроченных первичных (через 5-6 дней) или ранних вторичных швов (через 10-14 дней)

Особенно тяжело протекает гнилостный перитонит при нагноении операционной раны. Иссечение некротических тканей в области раны при­водит к обширному дефекту брюшной стенки, и заживление в этих случа­ях происходит вторичным натяжением. Опасности нагноения операцион­ной раны при перитоните: развитие полной эвентрации и кишечных сви­щей.

Оперативное лечение больных с анаэробными абсцессами легких про­изводят в тех случаях, если имеется неадекватный естественный дренаж через бронх или при «блокированных» абсцессах. При плохом естествен­ном дренаже основными методами лечения являются санационные бронхо­скопии и микрограхеостомии для подведения антисептиков и антибиоти­ков к очагу поражения.

При недренирующемся абсцессе производят пункции его с аспирацией содержимого и введением антибактериальных препаратов или чрескожное дренирование очага деструкции двухпросветным дренажем с активной ас­пирацией и промыванием полости абсцесса.

694