Глава XIV. Хирургическая инфекция

Так, септическому шоку свойственны: двухсторонний н*кро* коры почек, канальцевый некроз, геморрагические инфаркты надпочечников, диссеми-нированные внутрнсосудистые тромбы и выраженный ипгерегпципльныи отек в легких, ателектазы, ограниченные некрозы сердечной мышцы, не-кротизирующая энцефалопатия и пурпура мозга. Эти поражения и обус­ловливают смертельные симптомы септическою шока- анурию, кому, сер­дечную и дыхательную недостаточность.

10.7.2. Клиническая картин V II диагностика

Септический шок обычно проявляется внезапно рядом характерны* симптомов. На первом этапе это озноб, повышение температуры, тахикар­дия, нередко аритмия, увеличение АД, цианоз кожных покровов, беспокой­ство. Подобная картина наблюдается в течение первых суток, после чего резко падает АД до 40-80 мм рт. ст. У большинства больных в эту фазу тем­пература снижается до нормальной или субфебрильной, развиваются рез­кая заторможенность, иногда кома, метаболический ацидоз. Кожные по­кровы бледнеют, покрываются холодным липким потом. У значительного числа больных тахикардия переходит в брадикардню с аритмией и выра­женным сердечным дефицитом. Появляется олнгурпя, нередко переходя­щая в анурию. Из лабораторных данных характерны высокий лейкоцитоз (15-30х10⁹/л), уменьшение тромбоцитов и фибриногена Изредка наблюда­ется более или менее выраженная лейкопения Отмечаются резкое сниже­ние гемоглобина (больше при грамположительных формах), колебания ге-магокригного числа и нарушение функции печени.

Таким образом, при септическом шоке отчетливо различаются две фа­зы, переходящие одна в другую. Первая фаза характеризуется возбуждени­ем, гипертермией, умеренной гипотонией, тахикардией, вторая - значи­тельной заторможенностью, часто с нарушением сознания, выраженной гипотензией, тяжелой сердечной и легочной недостаточностью, расстрой­ствами функции печени и почек.

В клинической картине необходимо выделить моменты, учет которых позволит своевременно заподозрить у больного с хирургической инфекци­ей развитие этого грозного осложнения: 1) внезапное резкое ухудшение об­щего состояния; 2) падение АД ниже 80 мм рт. ст.; 3) появление одышки, гипервентиляции, дыхательного алкалоза и гипоксемпп; 4) резкое умень­шение диуреза (ниже 500 мл в сутки); 5) нервно-психические расстройст­ва - появление апатии, адинамии, возбуждения или нарушения психики; 6) появление и нарастание аллергических реакций в виде эритема гознои

683

ГЛ \В К \1\ . \11Р> РГИЧЕСКАЯ ПНФЕКЦИЧ

сыпи вплоть до сливной, пстехиЙ, шелушение кожныч покровов (чаще ли­ца и конечностей); 7) резкое нарушение микроциркуляции; 8) диспептиче-ские расстройства - тошнота, рвота, диарея.

10.7.3. Лечение

Лечение септического шока должно быть целенаправленным. Основ­ными задачами его являются:

• борьба с шоком;

• обезвреживание гнойных очагов;

• борьба с инфекцией;

• профилактика почечной недостаточности и ее лечение;

• коррекция жизненно важных патофизиологических отклонений (ме­таболический ацидоз, электролитные нарушения, гиперкоагулонагия на периферии, токсические поражения печени и др.).

Интенсивная терапия септического шока направлена прежде всего на ликвидацию причины его развития, она должна включать хирургическую санацию i нойного очага и подавление вирулентной микрофлоры. При про­ведении антибиотикотерапии лучше использовать комбинацию препаратов и предпочтение отдавать антибиотикам широкого спектра действия, обла­дающим бактериостатическим эффектом. При применении бактерицидно действующих антибиотиков в результате распада бактерий выделяются до­полнительные эндотоксины, которые усугубляют картину шока.

Стабилизация гемодинамики требует энергичной инфузионной тера­пии -- введения средне- и высокомолекулярных декстранов, альбумина, ге-модеза, растворов эчектроишюв в сочетании с сердечными гликозидаш (до 1,5 мл 0,1°о раствора строфантина) и капельным введением допами-н,1 или новодрина. При стойкой гипотензии применяют большие дозы (1,5-2 г) преднизалона в течение суток. Необходимы парентеральное пита­ние, коррекция нарушений электролитною баланса и кислотно-щелочного состояния Нарушения свертывающей системы крови корригируют сочета­нием больших доз ингибиторов иротепназ (контрикам - по 40 000-60 000 ЕД или гордоне по 400 000 - 500 000 ЕД) и ишрина (40 000-50 000 ЕД) в сутки.

Причины острой дыхательной недостаточности при септическом шоке многообразны-гипотония, нарушения микроциркуляции и газообмена на уровне альвеолокапиллярнои мембраны. Развитие острой дыхательной не­достаточности (одышка свыше 30 в 1 мин, гппоксемня и гиперкаиння) тре­бует искусственной вентиляции легких. Ее осуществляют респиратором в

684