Глава XIV. Хирургическая инфекция

течение 24-48 ч. 3-я стадия - гюлиорганной недостаточности, когда к нару­шениям функций желудочно-кишечного тракта присоединяется печемоч-но-иочечная, сердечно-сосудистая недостаточность и недостаточность дру­гих органов и систем организма. Эта стадия наступает, как правило, спус­тя 48 ч с момента начала заболевания.

Клинические проявления во многом зависят от формы и стадии пери­тонита.

Местный ограниченный перитонит свидетельствует о состоятельнос­ти биологических механизмов защиты организма вокруг деструктивного очага воспаления, выработанных в процессе эволюции. Развиваются симп­томы интоксикации, особенно в случае абсцедирования воспалительного инфильтрата, что проявляется высокой гипертермией, нередко ознобами, проливным йотом, гиперлейкоцитозом и др. При обследовании доминиру­ют симптомы основного заболевания с локальными признаками перитони­та, пальпаторно, как правило, определяется болезненное неподвижное об­разование с жидкостной полостью в центре в случае абсцедирования, кото­рое можно выявить при УЗИ и компьютерной томографии.

Местный неограниченный перитонит также главным образом прояв­ляется симптомами основного заболевания и признаками местного перито­нита, который определяется локальной болезненностью, напряжением мышц передней брюшной стенки в зоне воспаления, положительными симптомами Щеткина-Блюмберга, Ситковского и др.

По мере прогрессировать заболевания в процесс вовлекаются все но­вые и новые отделы брюшной полости, нарастает интоксикация и перито­нит становится распространенным В брюшной полости в зоне очага вос­паления определяются отек и гиперемия париетальной брюшины, иногда с петехиальной сыпыо, умеренное количество серозно-фибринозного пли серозно-гнойного выпота, который содержит лейкоциты, нити фибрина, микробные тела, а также продукты распада тканей и микроорганизмов.

При распространенном перитоните в реактивной стадии больных бес­покоят интенсивные, иногда нестерпимые боли (при перфорации полого органа). Начавшись в каком-то определенном месте, они распространяют­ся по всему животу, появляются тошнота, рвота, которая носит рефлектор­ный характер и ее содержимым бывает желудочный сок и пищевые массы Рвота не характерна для больных с перфорагивнон язвой желудка и двенад­цатиперстной кишки вследствие излияния желудочного содержимого в брюшную полость.

При объективном обследовании отмечаются бледность кожных покро­вов и слизистых, сухой обложенный язык, тахикардия, тахипноэ. Живот ог-

661

ГЛАВ \ \1V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

раннченио участвует в акте дыхания, резко болезнен и напряжен во всех отделах, при перфорагивной язве приобретает ладьевидную форму ц _на_ пряжен как доска. Симптом Щеткина-Блюмберга и другие перитонеаль-ные симптомы положительны. Со стороны периферической крови отмеча­ется нарастающим лейкоцитоз с пейтрофпльным сдвигом влево.

В брюшной полости выявляется серозно-гнойный выпот, количество которого может достигать 1 л и более. Париетальная и висцеральная брю­шина резко отечная, инфильтрированная, ярко гиперемированная, гистоло­гически определяются лейкоцитозная инфильтрация, десквамация мезоте-лпя, наслоения фибрина.

В токсической, пли в стадии моноорганной недостаточности клини­ческие проявления резко манифестируют. Нарастает интоксикация, прояв­ляющаяся гипертермией, тахикардией, причем пульс опережает температу­ру Если в норме повышение температуры на 1° ведет к повышению часто­ты пульса на 10 ударов в 1 мин, то при перитоните он учащается на 15-20 >даров в 1 мин и более При осмотре наблюдаются бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек, сухость языка, черты лица заострены. Отме­чается рвота застойной разложившейся желчью и кишечным содержимым неприятного запаха и цвета. Живот остается болезненным, напряженным, появляется его вздутие, перестают отходить газы, в отлогих местах опреде­ляется жидкость в свободной брюшной полости.

В основе патогенеза перитонита в этой стадии лежит секвестрация жидкости не только в свободную брюшную полость, но и в просвет кишеч­ника. Это происходит из-за выраженного гнойного или гнойно-фибриноз­ного воспаления, переходящего с серозы на мышечный и другие слои ки­шечной стенки. Развивается динамическая кишечная непроходимость, со­держимым брюшной полости является гной в большом количестве, а в просвете кишки - токсическое кишечное отделяемое с большим количест­вом патогенной микробной флоры.

Стадия полиорганной недостаточности, или токсическая стадия ха­рактеризуется крайне тяжелым состоянием больного, обусловленным симптомами выраженной интоксикации, прогрессированпем паралитичес­кой кишечной непроходимости, появлением и нарастанием признаков сер­дечно-сосудистой, дыхательной, печеночно-почечной недостаточности.

Клинически это проявляется адинамией, заторможенностью сознания, могут наблюдаться бред, галлюцинации, интоксикационный психоз, темпе­ратура может оставаться повышенной, хотя во многих случаях, несмотря на тяжелое состояние, становится нормальной. Кожа бледная с жел [ушным оттенком и акроцнанозом. Тургор кожи резко снижен, наблюдаются пете-

662