2.1. Этиология, патогенез

Наиболее часто развитие гнойных процессов вызывают стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки, еннегиойная палочка, про­тей и др. Нередко возбудителями гнойного процесса бывает ассоциация микроорганизмов.

При рассмотрении этнологической структуры хирургической инфек­ции отмечается определенная закономерность. Если в доантибнотическую пору в структуре воспалительных хирургических заболеваний доминиро­вали стрептококки, пневмококки, а в период интенсивного клинического применения антибиотиков на первое место вышли стафилококки, ю в на­стоящее время на передний план наряду со стафилококками начинает вы­ходить грамотринательная флора, представленная кишечной, грамотрпца-тельной и синегнойной палочками. Изменение демографической структу­ры гнойной хирургической инфекции обусловлено тем, что стрептококки практически не защищены от антибиотиков, в то время как стафилококки выделяют ферменты, разрушающие антибиотики, которые в ряде случаев становятся для них питательной средой.

Основным повреждающим ткани фактором являются экзотоксины, вы-делтемые стафилококком, и эндотоксины, характерные для жизнедеятель­ности грамотрпцателыюп флоры.

В развитии гнойного процесса важное значение имеют пути внедрения и распространения возбудителей.

Повреждение эпидермиса пли эпителия слизистых оболочек, через ко­торые могут внедриться микробы, может быть результатом механической травмы, воздействия химических веществ и других травмирующих факто­ров, Размер повреждения имеет относительное значение. Наоборот, неред-

579

ГЛАВ Ч XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

ко мицччравмы представляют собой особую опасность, которая состоит н юм, что они пс вызывают значительных субъективных ощущении, часто остаются не замеченными и не подвергаются обработке.

Через дефект ти гелия микробы попадают в межклеточные щели, лим­фатические сосуды и током лимфы заносятся в глублежащпе ткани.

Дальнейшее распространение и развитие воспалительного процесса зависит от количества и вирулентности попавших микробов, а также or им­мунобиологических сил организма. Вирулентность микробов обусловлена способностью их выделять токсины (гемолизин, лейкоцидин, иекротоксин и др.), ферменты (нлазмокоагулаза, прогеолптические ферменты и др.) и др\гне биологически активные вещества.

Большое значение на развитие инфекции оказывают местные анатомо-физнологические условия.

Микроорганизмы встречают значительное сопротивление в областях тела с хорошим кровообращением. Так, на голове и лице, где имеется iy-стая сеть кровеносных сосудов, гнойные процессы развиваются реже, чем в других областях. Важную роль в предупреждении развития воспаления ш рает местный иммунитет, который наиболее выражен в местах постоян­ного контакта с инфекцией. Например, воспалительные процессы в обла­сти промежности встречаются реже, чем в других областях, и процессы регенерации здесь развиваются быстрее. Критическим уровнем, при кото­ром развивается воспалительный процесс, считается 10⁵ микробов на 1 ) тканей. Наряду с этим для адаптации микробов, попавших в рану, к новой биологической среде необходимо время. Инкубационный период состав­ляет около 6-12 ч, продолжительность его зависит от биологических осо­бенностей микро- и макроорганизма. В связи с этим считается, что пер­вичная хирургическая обработка наиболее целесообразна в эти сроки

Кроме того, развитию воспалительного процесса способствуют расст­ройства крово- и лимфотока, наличие некрозов, кровоизлияний и ряд дру-iих факторов.

Важное значение в развитии воспаления имеет иммунобиологическое состояние организма, которое обусловлено такими понятиями, как реак­тивность и сопротивляемость.

Реактивность организма в зависимости от степени проявления может быть нормергическая, гнперергическая, гипергическая и апергическая.

Нормергическая реактивность характеризуется адекватной ответной реакцией организма на очаг раздражения, в частности на инфекционный агент. Гнперергическая реактивность проявляется запредельной паталоги-

580

ГЛАВА XIV. \1П'\РП1ЧНГКЛЯ ППФ1 КЦП1

ческой, иногда lanomniofi реакцией организма и ряде случаев па неболь шои раздражи гель. Классическим примером является феномен Артюсв а натофи '.пологий, а в клинике в камеегие примера можно привести анафи­лактический шок, злокачественную гипертермию и другие гиперергичес-\tv\t реакции, порой нл самые безобидные, на первый взгляд, факторы (при­ем таблетки анальгина, антибиотика, укус пчелы, осы и др.).

Гиио- и особенно анергическая реактивность, проявляющаюся незна­чительной реакцией или вовсе ее отсутствием даже при наличии тяжелап воспалительного процесса, свидетельствует, как правило, о тяжелом состо­янии больною н является прогностически неблагоприятным фактором. Примерами такой реактивности могут служить нормальная и пониженная температура тела, сниженный лейкоцитоз при наличии тяжелою гнойного процесса, сепсиса.

Сопротивляемость (резистентность, или устойчивость) организма ни фекции может быть нормально!!, повышенной или пониженной.

Нормальная сопротивляемость организма па попадание ннфекциопно-ю агента проявляется адекватным ответом, соответствующим по силе раз­дражителю.

Повышенная сопротивляемость в отличие оi пшерергической реактив­ности является положительным приобретением организма, который легко справляется с воспалительным процессом даже в случае вирулентной ин­фекции.

Пониженная сопротивляемость организма при гнойной хирургической инфекции во многом предопределяет тяжелое течение заболевании с гене­рализацией процесса, в связи с чем лечебные усилия должны быть направ­лены на повышение защитных сил организма.

Сопротивляемость, или резистентность, может быть специфической и неспецифической. Специфическая резистентность обусловлена иммуните­том вследствие наличия антител к определенному микробному антигену, а неспецифическая - определяется активностью фагоцитоза, уровнем лнэо-цима, комплемента и других защитных механизмов, которые призваны ог-радить организм от микробной агрессии независимо от видового состава микрофлоры.

Исходя из вышеизложенного видно, что форма воспаления записиi 01 сложного взаимодействия этнологических, местных и обш.ебпопогнчесипх факторов и в очаге может наблюдаться преимущественное преобладание альтерации, экссудации пли пролиферации.

5S1

ГЛАВ V \1\ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ