Глава XIII. Диагностика и лечение травм

наружу с гноем. Это нагноение является главной особенностью вторично­го натяжения, которое иначе именуют «заживлением через нагноение».

При первичном натяжении заполнение раневой щели молодой соеди­нительной тканью и формирование из последней рубца происходят в зна­чительной мере параллельно, из-за чего четко разграничить второй и тре­тий периоды раневого процесса невозможно. В то же время при вторичном нагяжении фазность течения раневого процесса более отчетлива.

Прв заживлении первичным натяжением процесс заполнения раны но­вообразованной тканью можно наблюдать лишь под микроскопом, при за­живлении вторичным натяжением грануляционная ткань образуется в большом количестве и хорошо видна невооруженным глазом. В связи с этим заживление вторичным натяжением именуют также «заживлением посредством гранулирования».

При «нормальном» течении первичного натяжения образование моло­дого рубца происходит к 6-7-му дню. В последующем на протяжении не­скольких недель продолжаются созревание и перестройка рубца, его уплот­нение за счет нарастания количества коллагеновых волокон при редукции клеток и сосудов. В это же время в рубец врастают нервные окончания. Окончательно сформированный рубец обычно имеет линейную форму, узок и мало заме ген. Заживление вторичным натяжением происходит го­раздо длительнее с образованием грубого и в ряде случаев келлондного рубца.

При очень поверхностных ранах, которые не проникают через все слои кожи (ссадинах), заживление происходит под струпом, состоящим из фиб­рина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление Раны с мелким дефектом кожи под струпом происходит за несколько дней. При эгом эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны, по­сле чего струп отпадает.

9.3. Лечение

Наряду с коррекцией общих патологических проявлений раневого про­веса, устранением факторов, препятствующих нормальному заживлению Раны, ведущие позиции занимает хирургическое лечение pair Ыо цел» -предупреждение раневой инфекции и острого нагноения, борьба с развив­айся раневой инфекцией и острым нагноением, восстановление разру­шенных при ранении анатомических и физиологических соотношении. Данные цели достигаются в ходе хирургической обработки раны и это прежде всего относится к случайным ранам, которые являются всегда ком­бинированными микроорганизмами.

527

ГЛ \Н \ Mil. ДП ЧПЮСТПКА Т1 ЛРЧЕНПЕ ТРАВМ

Цлже операционная рапа, нанесенная в асептических условиях из-за попадания в нее небольшою количества микробов из воздуха, кожи боль­ною и оперирующей бригады, является условно стерильной. Нередко не­большие сп) чанные раны с ровными и свободными от некроза краями (ре­заные, рубленые, колотые и даже некоторые огнестрельные с повреждени­ем лишь мягких тканей) могут зажить первичным натяжением без Хирур­гической обработки: достаточно оорлботать антисептиком кожу вокруг ра­ны и наложить асептическую повязку и организм самостоятельно справит­ся с небо ibuiiiM количеством инфекции за счет бактерицидного действия крови, фагоцитоза и других факторов.

При рваных, раздавленных, ушибленных, укушенных и друшч ранах оез хирургической обработки не следует рассчитывать на их первичное за­живление.

При относительно небольших ранах, расположенных на туловище, ко­нечностях (исключая кисть, стопу, лицо), в стороне от важных анатомичес­ких образовании (сосуды, нервы, кости и др.), проникающих на глубину ко­жи и подкожно-жировой клетчатки, целесообразна первичная хирургичес­кая обработка по методике П. Фридриха (1898), заключающейся в полном иссечении раны в пределах здоровых тканей без проникновения скальпеля

в ее полость и получившей на­звание «стерилизация раны но­жом». После ушивания рана, как правило, заживает первич­ным натяжением (рис. 64)

/////■

Рис 64 Хирургическая обработка коптамн-нированноп раны (схема)

Хирургическая обработка раны должна быть произведена как можно раньше после ране­ния. Представление о целесо­образности первичной обра­ботки раны только в первые 6-8 ч, основанное на опытах П.Фридриха, на практике не подтвердилось. При показани­ях первичную хирургическую обработку раны производят в сроки до 24-48 ч после ране­ния. Первичная хирургическая обработка является первым вмешательством у данного больного, произведенным по

528

ГЛАВА ХШ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРА

_нм

первичным показаниям, обусловленным характером ранения б целях про­филактики раневой инфекции. На практике первичной хирургической об работкой считается оперативное вмешательство, заключающееся в рвесс чеиии раны, иссечении омертвевших тканей, удалении инородных гсл, ге­мостазе, санации и ее дренировании. Для уменьшения микробной обсеме-неиности в целях санации показаны обильное промывание раны антисеп­тиками, предпочтительнее пульсирующе»! струен жидкости под давлением, вакуумирование поверхности раны, обработка ультразвуком или лучом ла­зерного скальпеля, применение антибиотиков. Полноценная санация раны позволяет максимально удалить остатки разрушенных тканей и снизить микробную обсемененность на 2-3 порядка. Это особенно важно при по­здней хирургической обработке и обработке гнойных ран.

В зависимости от сроков проведения хирургическую обработку под­разделяют на раннюю, отсроченную и позднюю. Ранни обработка произ­водится в течение суток после ранения. Профилактическое применение ан­тибиотиков нередко позволяет увеличить срок до 2 суток. В этом случае обработку называют отсроченной первичной. Несмотря на более поздние сроки вмешательства, отсроченная первичная обработка призвана решать ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику раневой инфек­ции. Поздняя хирургическая обработка раны направлена не на профилак­тику а на лечение раневой инфекции. Она производится через 2 суток (48 ч) у получивших антибиотики пли на 2-е сутки (после 24 ч) у тех, кто их не получал. Совершенно очевидно, что возможности закрытия раны швами после поздней хирургической обработки резко ограничены.

Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая проводится по вторичным показаниям, обусловленным ос­ложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки в це­лях лечения.раневой инфекции.

В зависимости от срока с момента ранения и характера хирургической обработки различают первичный шов, который накладывают сразу на све­жую рану, и шов, накладываемый после обработки или спустя 24-48 ч, т.е. до появления грануляций. В этом случае он называемся отсроченным пер­вичным швом. При использовании отсроченного первичною шва многие хирурги на рану накладывают швы сразу же после хирургической обработ­ки, оставляют не завязанными и при отсутствии нагноения в течение не­скольких дней их завязывают, соединяя края раны (рис. 65). Кроме первич­ного, в хирургической практике используется вторичный шов, который бы­вает ранним и поздним. Ранний вторичный шов накладывается на 2-й не­деле 18-14 дней) после обработки на гранулирующую рану очистившуюся от некротических тканей и не имеющую явных признаков воспаления в ее

529

1 Л \В V \Ш. ДП ЧГНОСГПКА 11 ЛГЧК1ШЕТРА1Ш

д.1.1 J Г ИЗО?

xxxxrxxzxf

-Г1 г f^{д IT}"^rl

txxcctxxt: *m

JgJNJ Jlfr

TTTrrutO

jocxzxaccQ

C^rff^rjrJ**^k

Рис. 65. Наложение первично-отсроченных швов (схема)

краях. Поздний вторичный шов накладывается на 3-4-й неделе (20-30 дней) после тщательного иссечения грануляций и рубцов

При гнойных ранах применяется консервативное и оперативное лече­ние, которое направляется на быстрейшее выздоровление больного и пол­ноценное восстановление анатомических и функциональных взаимоотно­шений. Однако в подавляющем большинстве случаев лишь оперативное вмешательство может обеспечить необходимые условия для оптимального заживления ран благодаря удалению нежизнеспособных гнойных тканей, созданию адекватного оттока из раны, уменьшению интоксикации. Полно­ценное хирургическое лечение создает лучшие условия для успеха консер­вативной терапии

Хирургическая обработка гнойной раны производится в соответствии с принципами, которые используются при первичной хирургической обра­ботке. Операцию целесообразно производить иод общим обезболиванием. Эю позволяет безболезненно при необходимости расширить рану, удалить поврежденные и омертвевшие ткани, выполнить эффективный гемостаз, наладить адекватное дренирование. Объем иссечения тканей зависит от об­ширности некроза, распространения гнойного процесса и наличия в дан­ной области жизненно важных анатомических образований, ограничиваю­щих действия хирурга Большое значение имеет интраоперационная санд-

530

'ЛАВА ХШ. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Для этого эффективно могут применяться многократное промы-^ЦИЯ ^ ны раствором антисептика, обработка полости рапы пульсирую-^WW"trnvefi антисептического раствора или ультразвуком, вакуумировпмш Аотокоагуляция полости гнойной рани с помощью высокоэнергети-^^ЩЫ\о лазера. Благодаря ггим мероприятиям удастся уменьшить бактерн-^Че^_ю обсемеиенность раны ниже критического уровня, что позволяет в ^аЛЬ лучаев зашить рану с использованием сквозного дренажа для постс-янного проточного промывания (рис. 66, 67, 68).

Рис. 66. Антибактериальный дренаж двухпросветной трубкон с одР вакуум-аспирацией (Н.Н.Каншин, 1974): 1 - двухпросвегнпя дренажная ЛУ^^ ^ широкий просвет дренажа; б - внутридренажный ""^^Р^^борннк; t жидкостью для постоянного орошения раны; 3 - переходная i ^ виброаспиратор, сконструированный на основе виброкомпрессора

511

ГЛАВ \ МП. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ IГАВМ

Рис. 67. Активный аптнбпктерн-атьный дренаж. Длительное про­мывание раны антибактериаль­ными растворами (схема)

При консервативном лечении следу-ет учитывать фазу течения раневого про­цесса. В / фазе - фазе гидратации -прежде всего необходимо обеспечить по­кой раненой области, назначение антиби­отиков и антисептиков, проявление де-токепкацпи и активизацию защитных сил организма, местное применение де-гидратацпонных препаратов, гипертони­ческих растворов, детоксикацнонных тампонов, прогеолитических ферментов при бережном и щадящем обращении с тканям! к

Во ТУ (разе - фазе регенерации и эпп-телизацни - для сокращения сроков ле­чения и получения лучших функцио­нальных результатов следует шире при­бегать к наложению раннего и позднего вторичного шва, пластике местными тка­нями, аутодермоплас гике, а в случае кон­сервативного лечения использовать бно-стимулирующие мази (10°о мазь метолу-рацола, натрия уешшата, coihoccpona, оилепиховое масло и др.).