Глава XIII. Диагностика и лечение травм

Следующее сразу за прекращением насилия вторичное смещение обус­ловливается эластической ретракцией мышц напряжением связок и тяже­стью самой конечноеш.

В шаровидных суставах вывихи наблюдаются чаще, чем в блоковпд-ных, где они происходят под влиянием непрямого насилия, производящего не свойственные данному суставу движения.

Третий механизм вывиха, связанный с чрезмерным сокращением мышц, встречается очень редко. Для этого нужны предрасполагающие мо­менты - слабость, рыхлость связок или патологические изменения в суста­ве. Чаще всего так вывихиваются нижняя челюсть при зевоте и плечо при оыстром чрезмерном поднятии руки.

При вывихах повреждаются суставная сумка, связки и близлежащие мягкие ткани, возможны также повреждения хряща головки кости и сус­тавной впадины.

В зависимости от степени насилия разрыв сумки может быть щелевид-иым, едва пропускающим головку кости, или обширным, доводящим до полного отрыва сумки.

Разорванная сумка, имея неровные края, может легко ущемляться меж­ду суставными поверхностями сочленяющихся костей, тем самым затруд­няя вправление вывиха.

Мышцы, окружающие сустав, могут отрываться вместе с местами при­крепления, надкостницей и даже костными бугорками. Наряду с разрыва­ми нередко встречаются перерастяжения, (давления и ущемления их.

Сосуды при вывихах повреждаются реже, чем при переломах. Круп­ные сосуды (a.axyllans, a.femoralis, a.cubiti) повреждаются исключительно редко. Кровотечения из мелких сосудов, как правило, сравнительно не-иольшие. Они выражаются кровоизлиянием в сустав, а из пего через разо­рванную капсулу - в мягкие ткани. Кровоизлияние внешне проявляется только через несколько дней после вывиха в виде кровоподтека.

При вывихах возможны различные повреждения нервов: ушиб локте­вого нерва при вывихе предплечья, сдавлепие седалищного нерва при седа­лищных вывихах бедра, натяжение нервных стволов плечевого сплетения в момент выхождення головки через край суставной впадины при вывихе плеча. Травма нерва проявляется чувствительными и двигательными рас­стройствами.

468

Глава XIII. Диагностика и лечение травм

7.1. Клиническая картина и диагностика

Основной жалобой пострадавших с вывихом являются боли в повреж­денном суставе. При осмотре необходимо раздеть больного и сравнить здо­ровую конечность с пострадавшей.

Бросаются в глаза (особенно в первые часы после травмы до развития отека) изменение нормальных кошуров сустава, резкая деформация ь об­ласти сустава: ступенчатое западение в зоне обычной выпуклости и одно­временно выпячивание или выстояние суставных концов на необычном месте. Деформация не на всех суставах определяется одинаково: она доста­точно ясно заметна при вывихе в плечевом, локтевом, межфаланговом сус­тавах и менее отчетлива в тазобедренном суставе. Характерным для от­дельных видов вывихов является неестественное, вынужденное положе­ние конечности. Это связано с изменением направления длинной осп ко­нечности, которая проходит не через область сустава, а в стороне от пего.

Разница в длине вывихнутой и здоровой конечностей устанавливается измерением расстояния между соответствующими костными выступами. Обычно определяется относительное укорочение бальной конечности, хо­тя в некоторых случаях возможно и удлинение ее, например при нижнем вывихе плеча и нижнепереднем вывихе бедра.

Пальпация дает возможность проверить и подтвердить замеченные при осмотре изменения в конфигурации сустава. Так. при ощупывании облас­ти сустава (например, при вывихе плеча) там, гд^ как правило, прощупы­вается суставная головка, под напряженными мышцами определяется яс­ное западение, как бы провал, вместе с тем со стороны подмышечной впа­дины на месте обычного западеиия прощупывается головка плеча. Чтобы убедиться в том, что прощупываемое на необычном месте плотное тело есть действительно вывихнутый суставной конец кости, следует попытать­ся произвести ротационные движения больной конечностью. При вывихе э*и движения передаются на пальпируемое около сустава плотное тело.

Активные движения в поврежденном суставе почти полностью от­сутствуют: пассивные движения болезненны, объем их резко ограничен. Определяется пружинящее сопротивление (симптом «пружинистой по­движности» ), сущность которого заключается в том, что при попытке вы­ведения конечности из того положения, в котором она находится, конеч­ность возвращается к исходному состоянию

Наличие вывиха подтверждается рентгенологическими исследования­ми. Только рентгенологически удается дифференцировать вывих от пере-ломовывпха и от некоторых внутрисуставных переломов (например анато­мической шейки плечевой кости).

469

ГЛАВА \Ш. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Вывихи приходится отличат», от. ушибов, растяжений и переломов От­личие вывихов or растяжений и ушибов на основании упомянутых объек­тивных данных обычно не представляет трудностей. Сложнее обстоит де­ло с ви\ грис) ставными или околосусгавпыми переломами. При вывихах суставная головка выходит из суставной впадины и прощупывается вне су­става, вто время как при внутрисуставных переломах головка лежит внут­ри с) става мл своем нормальном месте, а вне сустава прощупывается слег­ка смещенный периферический конец сломанной кости.

Деформация сустава, вызванная вывихом, окончательно исчезает по­сле его вправления. При переломе деформация устраняется значительно легче, но так же легко и возобновляется.

При вывихе конечность эластически фиксирована в неправильном по­ложении и смещенная суставная головка следует за движениями, сообщае­мыми конечности. При переломе наблюдается ненормальная подвижность и суставная головка не следует за движениями, сообщаемыми нижнему от­резку кости

Определяемая при переломе крепитация отличается от нежного хрус­та, который иногда слышен при вывихе во время попыток произвести дви­жения. В сомнительных случаях окончательный диагноз ставится на осно­вании результатов рентгенологического исследования. При неполных вы­вихах и подвывихах, вызванных разрывом связок пли надломом края сус­тавной впадины, признаки вывиха могут быть настолько слабо выражены, что без рентгенологического исследования поставить правильный диагноз иногда совершенно невозможно.