6.3. Лечение

В зависимости ог места приложения терапия СДС может быть местной и общей, объем и характер ее зависят от периода заболевания и степени ме­стных проявлений.

Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию поврежден­ной конечности, ее бинтование, применение обезболивающих и седатив-ных средств. Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфу-зионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммо­билизации, продлении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых пнфузиониых сред желательно использо­вать рсопотгчюкии, 5% раствор г показы, 4°о раствор натрия гидрокарбо-пата Однако вначале осуществляют пункцию и катетеризацию одной из центральных вен, определяют группу крови и резус-фактор. Инфузионно-трансфузпонная терапия объемом не менее 2000 мл в сутки должна вклю­чать в себя свеэ/сезамороэюенную плазму - 500-700 мл, 5%раствор глюко­зы с витаминами С и группы В - до 1000 мл, 5-10°о раствор стъбумина -200 мл 4°о раствор натрия гидрокарбоната - 400 мл, глюкозо-новокаино-вую смесь -400 мл. Состав трансфузионпых средств, объем инфузпй кор­ригируются в зависимости от суточного диуреза, кислотно-щелочного рав­новесия, степени интоксикации, проведенного оперативного вмешательст­ва. Ведется строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимос­ти выполняется катетеризация мочевою пузыря.

460

ГЛАВА ХШ. ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

Проведение плазмафереза или гемосорбцнн показано всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 ч, выраженные локальные изменения поврежденной конечности, независи­мо or площади сдавления (рис. 18, 19).

Рас. 18. Схема проведения прерывистого плазмафереза (Л.М.Дворенкнп и др., 1983): У - эксфузня крови в контейнер; 2 - центрифугирование крови; 3 -удаление плазмы из контейнера; 4 - инфузпя плазмозамещающего раствора; 5 собственных эритроцитов пострадавшему

Назначается пшербарическая окенгенацпя 1-2 сеанса в сутки в целях уменьшения степени гипоксии тканей.

Медикаментозная терапия проводится для стимуляции диуреза. Назна­чаются яазикс - до 60 мг в сутки и 2.4%раствор эуфшлина - 10 мл, гепа­рин - но 2,5 гыс. под кожу живота 4 раза в сутки, курантчд или трентая в Целях дезагрегации, ретаСюип - по 1 г 1 раз в 4 дня для усиления белко­вого обмена, сердечно-сосудистые средства по показаниям, антибиотики.

Выбор хирургической тактики зависит от состояния и степени ишемии

поврежденной конечности.

При ! _и П степени местных изменении необходимо консервативное ле­чение. Наряду с изложенным общим лечением местно осуществляют тугое бинтование, придают возвышенное положение конечности, проводят им­мобилизацию, а при II степени дополнительно накладывают повязки с ан­тисептиками. Следует отметить, что недостаточно адекватное консерватив­но лечение, особенно при II степени, может привести к прогрессировв-

461

Г.П VBA Mil. ДИАГНОСТИКА 11 ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

l\

if

_4Sk^-/

Рис. 19. Схема устройства для гемосорбцнн (Н.А.Лопаткин, Ю.М.Лопухин, 1989): 1 - сдавливающая манжета; 2 -- отводящая венозная магистраль; 3 ■- насос; 4 -демпфер; 5 - сорбштонная колонка;' 6 - индикатор давления; 7 воздушная ловушка; 8 - приводящая венозная магистраль

нию нарушений микроцнркуляции, микротромбозам, нарастанию отека и сдавленшо мышечной ткани.

При 111 и IV степени местных изменений консервативное лечение не­эффективно и приводит к некротическому процессу. В связи с этим при Ш степени показаны широкие лампасные разрезы с рассечением специаль­ных, футляров, что устраняет сдавление тканей и ведет к восстановлению кровотока. Обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации-При IV степени гакже показана широкая фасциотомпя, что позволяет огра­ничить некротический процесс в более дистальных отделах пораженной конечности и снизить интенсивность всасывания токсических продуктов. По мере демаркации зоны некроза осуществляется некргмаомия, а в случае необходимости производится ампутация в более дистальных отделах пора­женной конечности

Во время операции строю должны соблюдаться асептика и антисепти­ка, местное и парентеральное применение антибиотиков и антисептикой, и также целесообразна местная сорбция с помощью угольных тампонов ^ю ткани типа АУГ-М

462

ГЛАВА ХШ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

В случае фасцпотомии и ампутации при отсутствии ОПН показано увеличение общего объема инфузнонной терапии до 3000-4000 мл в сутки. В составе пнфузпонных средств увеличивается обьем свежезамороженной плазмы до 1000 мл, 10% раствора альбумина до 500 мл в связи с выражен­ной илазмопотереп через раневую поверхность. Анальгетики и наркотики вводятся строго по показаниям, с учетом появления признаков ОПН. На­значается гипербарическая оксигенация до 2-3 сеансов в сутки. Дезинток-сикацпонная терапия усиливается переливанием ивогоюдюа до 400 мл в сутки, регулярным приемом энтеродезй или активированного угля. Необ­ходимы регулярные перевязки с использованием димекечда (диоксидшш. хпоргексидина и др.). Обязательны ранний посев раневого отделяемого и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам

Во втором периоде - периоде ocrpoii почечной недостаточности - ог­раничивают употребление жидкости. Гемодиализ проводят при снижении диуреза до 600 мл в сутки независимо от уровня азотистых шлаков а кро­ви Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гпперка-лнемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головною мозга. При кровотече­нии проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной ги-пергидратацпи необходима гемофильтрация в течение 4-5 ч с дефицитом

жидкости до 1-2 л.

Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя пре­имущественно свежезамороженную плазму, альбумин, » раствор i^ три* гидрокарбоната. 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,-1,5 л за сутки. При кровоточивости вследствие уремии и диссеминипован-ного внугрпсосудистого свертывания показаны экстренное npoi iei с плазмафереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями, в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс. контришп). ^м* правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-12-му дню.

В третьем периоде на первый план выступает борьба с местными про­явлениями СДС и гнойными осложнениями. Особого внимания треоуе^ профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Р¹ терапии инфекционных осложнений СДС те же, что и при других

заболеваниях. ~ ,.,*,, „л

т „ тс mefiver сочетании» раоогы

Таким образом, интенсивная терапия СДС ipcoyci ^ ,,„_nmR\

-.oniripumR неорояоюв;,

коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, 1срапевтоь, ц

каждый из которых па определенном этапе становится ведущим

463