Глава XIII. Диагностика и лечение травм

нательном состоянии нужно выполнить туалет и восстановить проходи­мость верхних дыхательных путей. При сохраняющейся выраженной ды­хательной недостаточноегп показана вспомогательная или искусственная вентнлляцня легких кислородно-воздушной смесью. Транспортируют по­страдавшего в полусидячем положении.

В хирургическом стационаре в жегренном порядке одновременно или после выведения пострадавшего из состояния шока выполняется хирурги­ческая обработка раны с послойным зашиванием дефекта грудной стенки. При повреждении легкого производятся торакотомия, ревизия плевральной полости, ушивание или резекция легкого.

При клапанном пневмотораксе транспортировать пострадавшего нель­зя без предварительной нормализации давления в плевральной полости Если этого не удается достичь путем простои пункции, то на иглу надева­ется клапан из тонкой резины (надрезанный палец от резиновой перчатки) и в таком положении транспортируют больного. Безопаснее при этом вме­сто иглы использовать полиэтиленовый катетер, введенный в плевральную полость через трубку троакара

В стационаре при клапанном пневмотораксе накладывается пассивный дренаж по Бюлау или производится операция в целях устранения клапан­ного механизма, поддерживающего положительное давление в плевраль­ной полости.

3.2.4. Парадоксальное дыхание

В случае закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся фраг­ментарными (створчатыми) переломами ребер, переломами грудины, при открытом пневмотораксе возможно развитие парадоксального дыхания.

Патофизиологическая суть парадоксального дыхания при створчатых переломах ребер и грудины заключается в том, чго во время вдоха ребер­ная створка западает и препятствует расправлению легкого на стороне по­вреждения и оно в отличие от здорового перестает насасывать воздух из соответствующего бронха. В него попадает лишь часть воздуха, присасы­ваемого здоровым легким.

При

выдохе реберная створка выпячивается, легкое со стороны по­вреждения расправляется (со здоровой стороны -- спадается) и насыщен­ный углекислым газом воздух из спадающеюся здорового легкого поступа­ет не только в трахею, но и частично в легкое на стороне повреждения. При новом вдохе происходит сокращение пассивного легочного мешка на сто­роне повреждения и его содержимое вместе со свежим воздухом возвраща­ется в здоровое легкое. При каждом вдохе и выдохе часть воздуха, насы-

443

ГЛАВА \Ш. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ

щенного углекислым газом, как бы перекачивается из сжимаемою легкого в здоровое и обратно. Количество перекачивающего газа при каждом вдо­хе может достигать 150-200 мл.

Подобное происходит и при открытом пневмотораксе (рис. 11).

Таким образом, легкое на стороне повреждения в связи с проникнове­нием в него воздуха при выдохе и откачиванием при вдохе то немного рас­ширяется, то спадается, совершая колебательные движения, обратные нор­мальному дыханию парадоксального типа, что приводит к нарастающей

Рис. 11. Механизм парадоксального дыхания и колебания средостения (по Е.Дерра): а - вдох; и - вьпох

аноксемни. Естественно, что дыхательный объем и легкого со здоровой стороны уменьшается и тем значительнее, чем больше выражены колеба­ния (баллотирование или флотирование) средостения при дыхательных экскурсиях. Колебания средостения нарушают функцию легкого на здоро­вой стороне, препятствуя при вдохе его полному расправлению, а при вы­дохе - достаточному сжатию.

Нарушения газового обмена в легких также весьма неблагоприятно от­ражаются на деятельности сердечно-сосудистой системы. В связи с затруд­нением движения крови через спавшееся легкое возникает застой в малом круге, снижаются ударный и минутный объемы сердца и, наконец, разви­вается острая сердечно-сосудистая недостаточность.

При парадоксальном дыхании часто наблюдается синдром влажного легкого. Он развивается главным образом при нарушении дренажном

444