2.1. Классификация травматического шока

Травматический шок следует классифицировать по времени развития и тяжести течения.

По времени развития различают первичный и вторичный шок Первичный шок развивается как осложнение вскоре после травмы и может пройти или привести к смерти пострадавшего.

Вторичный шок обычно возникает через несколько часов после выхо­да больного из первичного шока и причиной его развития чаще всего бы­вает дополнительная травма из-за плохой иммобилизации, сложной транс­портировки, преждевременной операции и др. Вторичный шок протекает существенно тяжелее первичного, так как он развивается на фоне очень низких адаптационных механизмов организма, которые были исчерпаны в борьбе с первичным шоком, поэтому смертность при вторичном шоке зна­чительно выше.

По тяжести клинического течения различают легкий шок, средней тя­жести и тяжелый.

Наряду с этим шок подразделяют на четыре степени. В основу такой подразделения положен уровень cuciодического АД. I степень шока на блюдается при максимальном АД выше 90 мм рт. ст., II - 90-70 мм рт. ст., III - 70-50 мм рт. ст. и IV - ниже 50 мм рт. ст. Безусловно, эти цифры при­обретаю г реальное значение, если коррелируют с клиникой, так как понят­но, что для лиц с исходной гипер-, нормо- и гипотонией они будут играть разную роль.

402

Глава XII. Неотложные с0с1п*цшЯ

В гечешш шока выделяют две фазы: фектильпую и торпидную.

Эректплъная фаза характеризуется выраженным возбуждением пери­ной системы, возникает вскоре после травмы и имеет различную продол­жительность.

Торпидная фаза характеризуется выраженными явлениями торможе­ния функций ЦЫС и снижением всех жизненных функций организма.

Необходимо подчеркнуть, что одна п другая фазы служат проявлением единого процесса, причем чем выраженнее и короче оректнльиая фаза шо­ка тем тяжелее и трагичнее протекает торпидная фаза.

2.2. Клиническая картина

В основе клинической картины лежит ряд симптомокомплексов, состо­яние которых и определяет проявление шока. Среди них в первую очередь необходимо выделить снижение АД (гипотония) и ЦВД; учащение пульса (тахикардия) с аритмией и малым наполнением; снижение ОЦК (гиповоле-мия); снижение содержания углекислого газа и развитие кислородною ю-лодания (гипоксия); развитие ацидоза, ацегонурни и уменьшение щелочно­го резерва крови; повышение остаточного азота, мочевины (азотемия) и высокий лейкоцитоз; развитие гипотермии с понижением температуры те­ла до 32-35 °С; снижение и прекращение диуреза (олиго- или анурия) и др.

На клиническую картину шока определенный отпечаток накладывают тип нервной системы, пол, возраст пострадавшего, сопутствующая патоло-1ия, инфекционные заболевания, травмы в анамнезе, сопровождавшиеся шоком. Важную роль играют кровопотеря, дегидратирующие заболевания И состояния, влияющие на ОЦК и закладывающие базис гемодннампчес-ких расстройств. О степени снижения ОЦК и глубине гиповолемпческнх нарушений определенное представление позволяет получить шоковый ин­декс. Его можно рассчитать по формуле

час гота пульса шоковый индекс = _{С11Сголическ0}е АД '

В норме этот показатель составляет 0,5. В случае повышения индекса 4° I (пульс и АД равны 100) ориентировочно снижение ОЦК составляв! 30% должного, при повышении его до 1,5 (пульс 120, АД М мм рт. ст.) -^5о°о должного, а при 2 (пульс 140, АД 70 мм рт. ст.) ОЦК, находящейся в активном кровообращении, составляет всего 30% должно/о, что безуслов­но не может обеспечить адекватную перфузию организма и ведет к высо­ту риску гибели пострадавшего.

403

ГЛАВА \11. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

фатальная фаза шока характеризуется двигательным и речевым воз-бук чением. Больные громко жалую гея на боль, недооценивают тяжесть травмы. Голос глуховат, фразы отрывисты, повышена потливость, ширина зрачков обычная, их реакция на свег быстрая. Пульс частый, напряжен. АД повышенное или нормальное. Венозное давление также нормальное пли сниженное.

Во г как описал клиническую картин) эректмльнон фазы травматичес­кого шока IIII. Пирогов: «Если сильный вопль и стопы слышатся or ране­ною, > которого черты лица изменились, лицо сделалось длинным и судо­рожно искривленным, бледным, посипевшим и распухшим от крика, если \ него пульс напряжен п скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение нужно спешить с помощью».

Как уже отмечалось, чем более выражена эректпльная фаза, чем она ко­роче, тем тяжелее протекает горпидная фаза и тем тяжелее прогноз. Следу­ет подчеркнуть, что данная фаза шока продолжается 15-30 мин и врачи, прибывшие на место происшествия, редко с ней встречаются, а чаще всего имеют дело со второй, торппдиой, фазой шока, коюрая характеризуется уг­нетением функции большинства систем пострадавшего организма. Эта фа­за шока протекает тяжело, отмечается заторможенность психики, перехо­дящая в депрессию. Кожные покровы бледно-серые, покрыты липким хо­лодным потом, пульс частый, слабый, нередко аритмичный, АД снижено, падение венозного давления ведет к спадению периферических вен, темпе­ратура геда понижена, дыхание учащенное, поверхностное. Выраженность этих и некоторых других проявлений зависит от тяжести шока.

При чегком шоке общее состояние средней тяжести. Пульс -• 90-100 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледные, сознание ясное, хотя имеется легкая заторможенность, дыхание несколько учащено, рефлексы умеренно снижены, дермографизм ослаблен, скелетная мускулатура расслаблена, отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы вле­во Механическое повреждение средней тяжести.

Шок средней тяжести характеризуется тяжелым общим состоянием, учащением пульса jxo 120-130 ударов в минуту, снижением АД до 85/60 -80/50 мм рт ст., резкой бледностью кожи и видимых слизистых, сохранно­стью сознания при явной заторможенности; пострадавший говорит мед­ленно, с промежутками, тихим голосом, дыхание частое, поверхностное, кожа холодная вследствие гипотермии до 35 °С, покрыта холодным потом Механическая травма гяжелая с кровопотерей.

Тяжелый шок проявляется крайне тяжелым общим состоянием, паде­нием максимальною АД до критическою уровня - ниже 70 мм рт. ст., уб­иением пульса свыше 140 ударов в минуту, когда он нередко определяется

404