1. Обморок. Коллапс

Обморок-зго приступ слабости, головокружения, потемнения ,в глазах с последующей утратой сознания (полной утраты сознания; можег быть), обусловленный кратковременным малокровием головного ь •

В состоянии обморока больной бледен, кожные покровы *°^л«^дь хание редкое, поверхностное; пульс бывает учащенным, реже отме ае брадпкардпя; АД кратковременно снижено, зрачки расширены. Обморо

393

Глава XII. Неотложные состояния

длится несколько минут и обычно проходит самостоятельно. Помощь при обмороке заключается в укладывании больного в горизонтальное положе­ние с приподнятым ножным концом кровати, надо также расслабить пояс, расстегнуть воротник, обеспечить приток свежего воздуха, побрызгать ли­цо холодной водой, согреть ноги грелками, дать понюхать нашатырного спирта.

Плохое самочувствие вплоть до обморока можно вызвать у здорового человека использованием гипервентиляцин или форсированного приема Вальсальвы Обморок у здорового человека может наступить при пере­утомлении, перенапряжении, недосыпании, нахождении в толпе и душном помещении. Женщины склонны к обморокам в состоянии беременности, однако всегда следует исключить кровотечение. Обморок может быть вы­зван страхом, психическим переживанием, видом крови, диагностической манипуляцией, необычным запахом. В то же время обморок может быть проявлением тяжелого заболевания, как, например, приступ Морганьи -Адамса - Стокса, связанный с полной поперечной блокадой проводимости сердца, серией сердечных аритмий. Обморок следует отличать от эпилеп­тического припадка.

Коллапс не тождествен обмороку и не всегда сопровождается утратой сознания. Под коллапсам следует понимать острое несоответствие ОЦК и сосудистого русла. Коллапс может быть пшоволемическим (следствие снижения количества циркулирующей крови) и сосудисто-регуляторным (следствие расширения сосудов). Коллапс обычно сопровождается сниже­нием кровоснабжения мозга, что может привести к обмороку.

Часто коллапс сопровождает острую пли хроническую кровопотерю, тяжелую интоксикацию, травму. Провоцирующими моментами могут стать переход из горизошального состояния в вертикальное (ортостатнче-скнй коллапс), введение в наркоз или проведение регионарного обезболи­вания, применение сосудорасширяющих препаратов (антнгипертешивиые средства, местные анестетики) пли даже перекладывание больною.

Печение коллапса патогенетическое: при гнповолемическои его форме показана инфузионная терапия плазмозамещающпмн растворами, при со­судисто- регулиторноп форме- введение сосудосуживающих средств (эфе­дрин. \iLianion капсяьшп внутривенное введение нпрадренамина, дотиш-/ш). Для профи кпапкп коллапса при проведении регионарной анестезии в премедикацшо можно включать эфедрин.

394

Глава XII. Неотложные состояния

2. Травматический шок

Учение о шоке насчитывает более двухсот лет. Термин происходит от французского слова le choque - «удар, сотрясение», его предложил фран­цузский хирург Ле Драп в 1737 г. для обозначения тяжелого общего состо­яния с потерей сознания при ранении.

Следует отметить, что общие изменения, возникающие у человека по­сле травмы, были известны из древних времен и описаны еще Гиппокра­том и Цельсом

Изменения, характерные для шока, с позиции научного его осмысле­ния приведены в работах А. Паре, Н.И. Пирогова, Ларрея. С тех пор уче­ными написаны тысячи трактатов и статей по этой проблеме, но тем не ме­нее в ней остается много спорных и невыясненных вопросов. В частности, отсутствует общепризнанное определение шока.

Наиболее точное определение дано в БМЭ (1986): «Шок - это типовой, фазоно развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройства нейрогуморальной регуляции, вызванный экстремальными воздействиями (механическая травма, ожог, электротравма и др.) и харак­теризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, не пропор­циональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функ­ции организма».

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды шока: травма­тический, операционный, гиповолемический (геморрагический) кардио-васкулярный, септический, анафилактический, гемолитический, психичес­кий, сосудистый периферический (расстройство регуляции центрального происхождения в результате травмы головного мозга, воздействия наркоза, синдром токсического шока и др.), шок вследствие эндокринно-обменных кризов, при экзо- и эндогенной интоксикации. Некоторые авторы выделя­ют еще висцеральный, илевропульмональный и другие виды шока. Подоб­ное деление шока довольно условно, поскольку, например, при переломах крупных костей бывает обильная плазмо- и кровопотеря, как и при желу­дочно-кишечном кровотечении. Однако, чем бы шок не был вызван, у всех ^{его ви}дов есть общие клинические проявления и схожий паолепез.

И Данном разделе основное внимание будет уделено травматическому ^ш°ку, с которым чаще всего приходится встречаться в хирургической прак­тике.

Травматический шок встречается в 3% случаев травм мирного време-^ни* а при сочетапных и множественных повреждениях частота qio увели­чивается до 8-15° о.

Летальность, по разным статистикам, достигает 25-85°о.

395

ГЛАВ V \П. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯШ1Я

Высокая летальность и тенденция к увеличению тяжелого травматизма вследствие все возрастающей урбанизации и механизации всех сфер жиз­ни человека, а также рост природных и техногенных катаклизмов и воен­ных конфликтов обусловливают актуальность этой проблемы.

Следует отметить, что проблема шока, ттого комплекса подчас необра­тимых нарушении, угрожающих самому существованию организма, тесно связана с проблемой боли.

Прежде всего боль следует рассматривать как защитную реакцию ор­ганизма, призванную предупредить и защитить его от повреждающего агента, а также сигнализировать о развитии болезни. Во многих случаях боль позволяет оценить степень и характер нарушения целостности орга­низма. По определению древшьх греков, «боль -это сторожевой пес здоро­вья» II действительно, несмотря на то, что боль угнетает человека, снижа­ем раоотоспособность и, как правило, всегда мучительна, она необходима и до известных пределов полезна, поскольку предупреждает о грозящей опасности, например, не позволяет положить руку в огонь или схватить раскаленный кусок железа, лезвие бритвы и г. д.

Человек, лишенный чувства боли, что иногда, хотя и очень редко, на­блюдается, превращается в жалкую жертву каждой случайности. Он узна­ет о ранах и других повреждениях лишь при осмотре или ощупывании их. Однако боль полезна лишь до определенного предела и как только инфор­мация об опасности учтена, она превращается из друга во врага, причиняя большое страдание в силу того, что человек не в состоянии по своему же­ланию прекратить ее действие, и в этом случае интенсивная шокогенная ирритация коры юловного мозга может запустить механизмы развития шо­ка. Следует отметить, что чувство боли, кроме индивидуальных особенно­стей организма, имеет биохимическое лицо в виде вещества «Р» - медиа­тора боли и эндорфпнов - эндогенных «наркотиков», гасящих и снижаю­щих болевую импульсацию. От равновесия этих эндогенных факторов за­висит порог болевой чувствительности и при прочих равных условиях, в случае низкого порога болевой чувствительности , пострадавшего беспоко­ит интенсивная боль и риск развития шока возрастает.

Наряду с этим к травматическому шоку предрасполагают плохое об­щее состояние, анемия, внутрнполостиые и внутритканевые кровотече­ния, сдавленне грудной клетки с нарушением дыхания, массивные ушибы и сдавления тканей, жировая эмболия, предшествующее травме переутом­ление, голодание, истощение, переохлаждение, сопутствующие заболева­ния или остаточные явления после перенесенных ранее заболеваний, чрезмерно возбужденное или угнетенное психическое состояние, чувство страха и др

396