Глава XI. Обезболивание

Инкубационный метод наркоза. В основе метода лежит введение анестезирующею вещества в зависимости от конструкции пнтубациониой трубки непосредственно в трахею (эндотрахеально) пли бронхи (эндоброн-хнально).

Нн тубационный метод проведения наркоза имеет ряд преимуществ пе­ред другими методами ингаляционного наркоза. Он обеспечивает проходи­мость дыхательных путей, препятствуя западению языка, исключает попа­дание и аспирацию желудочного содержимого, крови в трахею, позволяет производить отсасывание содержимого из трахеи и бронхов; создает опти­мальные условия для проведения ИВЛ, уменьшает объем анатомического «мертвого пространства» (дыхательных путей, где не происходит газооб­мена между атмосферным воздухом и кровью); открывает возможность применения мышечных релаксантов, уменьшает количество используемо­го анестетика, и наркоз можно проводить на более поверхностном и безо­пасном уровне, делает наркоз более управляемым с точки зрения контроля за жизненно важными функциями организма (дыхание, кровообращение, гомеостаз).

Показаниями к интубационному методу наркоза являются: 1) опера­ции, при которых велика вероятность нарушения проходимости дыхатель­ных путей, - челюстно-лицевая хирургия; 2) операции, требующие приме­нения мышечных релаксантов,- брюшная хирургия, травматология; 3) опе­рации на вскрытой грудной клетке - сердечно-легочная хирургия; 4) пред­полагаемая большая травматичность операции, ее длительность. Интуба­ция трахеи позволяет проводить ИВЛ в послеоперационном периоде (про­дленная ИВЛ); 5) старческий возраст больных, тяжелая сопутствующая па­тология, т.е. те ситуации, когда необходим тщательный контроль за виталь­ными функциями.

Абсолютных противопоказаний к интубационному наркозу нет. Отно­сительными противопоказаниями можно признать значительные труднос­ти при проведении интубации трахеи, связанные с анатомическими осо­бенностями больного: тугоподвижность шейного отдела позвоночника, су­жение трахеи,гортани

Эндотрахеальный наркоз, как правило, является комбинированным.

Техника интубации трахеи. Интубацию трахеи проводят под ввод­ным наркозом или, значительно реже, под местной анестезией - после оро-шешш глотки, надгортанника и области голосовых связок местным анесте­тиком, например лидокаином или дикаипом

Для проведения интубации необходимы: ларингоскоп с набором клин­ков - прямых и изогнутых (рис. 7), пнтубациопиые трубки (как правило, t раздувной манжетой) разных диаметров, жесткий проводник для проседе-

370

Глава XI. Обезболивание

ним трубки, изогнутые анестезиологические щипцы, аппарат для ИВЛ, ог-сос для вакуум-аспирации и набор стерильных катетеров для отсасывания из полости рта и (отдельно) из трахеи, набор лекарств для введения боль­ного в наркоз и купирования возможных осложнении.

а

и

Рис. 7. Ларингоскопы с прямым (а) и изогну­тым (6) клинком

Анестезиолог находится у изголовья больного, держа в левой руке ру­коятку ларингоскопа, запрокидывает голову больного назад, вводит клинок ларингоскопа в его ротовую полость, отодвигая язык влево. При осмотре полости рта вначале появляется язычок. Клинок продвигают до появления надгортанника. Надгортанник приподнимают клинком кверху, и под ним видны голосовые связки, образую­щие треугольник с основанием внизу - вход в трахею (рис. 8). При интубации на спонтанном дыхании голосовые связки двигаются соот­ветственно фазам дыхания: при вдохе - смыкаются, при выдохе -расходятся в стороны. При интуба­ции на фоне введения миорелак-сантов голосовые связки находятся в состоянии максимального рас­хождения

Интубационную трубку дер­жат в правой руке и продвигают ее по плоскости клинка ларингоскопа че­рез голосовые связки в трахею. Правильность нахождения интубационноГг трубки в трахее контролируют аускультациеп правого и левого легких. Ин-тубационная трубка, как правило, имеет манжету ближе к дпстальному концу. После введения трубки в трахею манжета должна находиться за го­лосовыми связками. Раздутая манжета служит для полного разобщения лыхагелыгых и пищеварительных путей - для профилактики затекания кислого содержимого желудка в трахею во время наркоза (рис. 9). Если ин­кубационная трубка не имеет манжеты, производят тампонаду глотки бин­том, смоченным фурлцилином или другим неагрессивным антисептиком

Эндобронхиаяьная интубация применяется в легочной хирургии, когда оперируемое легкое не должно участвовать в акте дыхания (при выполне­нии реконструктивных вмешательств на бронхиальном дереве), а также ^при наличии гнойного или специфического (туберкулезного) поражения одного легкого при интактном другом. Для этих целей может быть исполь­зована двухнросветпая интубационная трубка типа Карленса.

Лнтубационпая трубка может быть проведена также через нос (назот-Рахеалъная интубация).

371

ГЛАВ \ \1. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

нлцгор-

T1HHIIK

язычок

/

вход в пи­щевод

голосо­вая щель

в

Рис К. Отапы лпрингоскопип при интубации трахеи

Рис 0. Прпшшпиатьная схема интубации трахеи

После интубации трахеи трубку подключают к наркозному аппарагу и приступают к ПВЛ

К осложнениям интубации трахеи oiносят: 1) неправильное положение грубки. В процессе интубации возможно введение трубки в пищевод. Во­время нераспознанная пищеводная интубация па фоне введения миорелак-сантов грозит тяжелой гипоксией и остановкой кровообращения. При вне-енпи грубки и пищевод и начале ПВЛ слышен характерный «хлопающий» звук выхождепия Bonyxi из пищевода, происходит раздувание желудка,

372

ГЛАВА XI. < )ЬЕ <Г>( >ЛГШЛНИЕ

>то визуально определяется вздутием в шпгастральиоп области. Кроме го-ю, грубка может быть ошибочно введена чрезмерно глубоко в ip.ixeio и по­пасть в главный бронх (чаще - в правый), что может привести к ателекта­зу левого легкого. Данное осложнение выявляется аускультациеи легких; 2) травматические осложнения: поломка зубов, травма слизистой оболочки глотки, зева, надгортанника, повреждение голосовых свя.ок и подсвязоч-ного пространства, а также разрыв пищевода - наиболее грозное осложне­ние, которое может привести к гнойному медиастпнигу и смерти; 3) ре­флекторные осложнения: ларингоспазм, аритмии, остановка сердца. От осложнения, как правило, развиваются при недостаточной глубине вводно­го наркоза. С целью профилактики остановки сердца в премедикащпо в обязательном порядке включают атропин; 4) инфекционные осложнения: после операции возможно развитие ларингита, трахеита, отека подсвязоч-ного пространства. После окончания операции и восстановления адекват­ного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса следует санирован» бронхиальное дерево (произвести аспирацию слизи из грахеоброихиалъио-го дерева) и больного экстубнровать (извлечь трубку из трахеи). Перед экс-тубацнеп манжету интубацпониои трубки надо опорожни 1ь В случаях большой травматичной операции и у ослабленных больных возможно про­ведение продленной ПВЛ в послеоперационной палате.

Искусственная вентиляция легких. Ее осуществляют при помощи специальных аппаратов автоматически или вручную с использованием ды­хательного мешка или меха. Аппараты для ПВЛ могут применяться как в операционной вместе с аппаратами для ингаляционного наркоза или для проведения внутривенного наркоза с ПВЛ, так и в реанимации. Различают аппараты:

• Работающие по объему - переключение с вдоха на выдох у них про­исходит после поступления в легкие определенно] о, заранее задан­ного объема газа. При изменении минутного обтема дыхания (МОД) меняется частота дыхания, а установленный обьем остается неиз­менным. К этой группе относятся наиболее распространенные аппа­раты типа РО (РОЗ, РО-5, РО-6 различных модификации). Работающие по давлению - переключение с вдоха на выдох происхо­дит по достижении определенного давления в дыхательных путях. При изменении сопротивления дыхательных путей, податливости легких и грудной клетки показатели дыхательного объема, МОД н частоты дыхания меняются. Эти аппараты используются для прове­дения вспомогательной вентиляции легких, те. у больных с сохра­ненным, но неадекватным спонтанным дыханием.

373