Глава VIII. Кровотечение

ной пункцией. Очень важно при гемотораксе установить , продолжается кро­вотечение в плевральную полость или уже остановилось. Для тгого прово­дится проба Рувилуа-Грегуара, суть которой заключается в следующем. При плевральной пункции полученную в шприце кровь выливают в почкообраз-ный лоток или пробирку и изучают при хорошем освещении. Если кровь сворачивается, то это говорит о продолжающемся в плевральной полости кровотечении, если нет- кровотечение остановилось. Объясняется iro тем, чго при продолжающемся кровотечении антикоагулянты, вырабатываемые легочной тканью и плеврой, не могут справиться со свертывающей системой вновь поступающей крови, в связи с чем образуются сгустки.

Гемоперикард характеризуется скоплением крови в полости околосер­дечной сумки. Различают травматический гемоперикардит, в том числе связанный с диагностическими манипуляциями и хирургическими вмеша­тельствами на сердце, и нетравматический. Скопление небольшого количе­ства крови в полости перикарда не сказывается на функции сердца и обыч­но протекает бессимптомно, а в пределах 200 мл сопровождается появле­нием начальной симптоматики гемоперикарда. Наличие 400-500 мл крови в полости перикарда ведет, как правило, к остановке сердца. Кровотечение из сердца приводит к образованию сгустков в полости перикарда и тампо­наде сердца. При сдавленна сердца нарушается приток крови в правое предсердие, что сопровождается повышением ЦВД При этом резко снижа­ется сердечный выброс, падает АД, нарушается кровоток во внутренних органах и возникает выраженная гипоксия тканей. Клинически выявляют­ся беспокойство больного, испуганное выражение лица, одышка, тахикар­дия, частый слабого наполнения пульс, АД снижено. Отмечаются смеще­ние и исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной ту­пости, глухость тонов сердца. При подозрении на гемоперикард произво­дят диагностическую пункцию.

Скопление крови в брюшной полости - гс мот -рипюиеум - связано с ра­нением или закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных ор­ганов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и др. Острые вну-трибрюшные кровотечения представляют значительные трудности для диа­гностики и серьезную опасность для жизни. При небольшом кровотечении (до 500-700 мл) кровь обычно скапливается в отлогих местах живота и в ма­лом тазу. При массивном кровотечении (свыше 700 мл) кровь распространя­ется по всему животу, что затрудняет определение источника кровотечения. Недиагнистированный гемоиеритонеум часто инфицируется и ведет к разви­тию перитонита. Клинически живот ограниченно участвует в дыхании, мяг-

249

Глава VIII. Кровотечение

кий, болезненный, иногда определяется легкая мышечная защита, слабо вы­ражены симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна (симптом Hedri-Раз-дольского), у женщин при вагинальном исследовании может наблюдаться выпячивание заднего свода влагалища. Следует помнить, что при одновре­менном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут мас­кироваться симптомами развивающегося перитонита. Для уточнения диа­гноза большое значение имеют пункция заднего свода влагалища у женщин, лапароскопия, лапарацентез с применением «шарящего» катетера.

Гемартроз — скопление крови в полости сустава вследствие кровотече­ния, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломы, вывихи и т.д.), при гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При зна­чительном кровотечении функция сустава ограничена, контуры его сглаже­ны, возникает зыбление, а при повреждении коленного сустава - баллоти­рование надколенника. Для уточнения диагноза и выявления костных по­вреждении производится рентгенологическое исследование. Пункция сус­тава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

с/

Рис. 1. Артериальная аневризма (а), артериове-нозные свищ (О) и аневризма (в)

Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы ино­гда очень значительных размеров. Так, при переломе костей предплечья ко­личество излившейся крови достигает 300-500 мл, переломе плечу -600 мл, голени - 600-800 мл, бедра 1500-1800 мл, позвоночника 500-2000 мл, костей таза - 2500-3500 мл. Наиболее опасны гематомы, воз­никающие при поврежде­нии магистральных сосу­дов. В тех случаях, когда ге­матома сообщается с про­светом артерии, развив ieг-ся так называемая пульси­рующая гематома, а позже с развитием капсулы образу­ется ложная аневризма. В зависимости от того, по­вреждена лишь артерия или с пей одновременно вена, аневризмы называются ар­териальными и артериове-нозными (рис. 1). Наряду с общими симптомами ост­рой анемии для пульсирую-

250