Глава VIII. Кровотечение

купирующей плазмы; учитывая гематокритное число, с помощью таблиц вычисляют ОЦК и глобулярный объем. Должные показатели ОЦК и его компонентов находя г по таблицам, где указаны масса тела и пол пострадав­шего. По разнице между должными и фактическими показателями опреде­ляют дефицит ОЦК, 1лобуляриого объема, объема циркулирующей плаз­мы, т.е. величину кровопотерп.

Следует учитывать, что судить о величине кровопотерп приходится прежде всего но клиническим признакам, а также по результатам лабора­торных исследований.

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не пред­ставляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложна. Клиничес­кая картина их складывается из общих симптомов, обусловленных крово-нотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кро­вотечения.

Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изли­вается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотече­ния установить трудно. Так, выделение крови через рот может быть обус­ловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, две­надцатиперстной кишки. Поэтому имеют значение цвет и состояние излив­шейся крови: пенистая алая кровь - признак легочного кровотечения, рво­та типа «кофейной гущи» (haematemesis) -- желудочного или дуоденально­го. Черный дегтеобразный стул (melaena) является признаком кровотече­ния из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из пря­мой кишки алой крови - кровотечение из сигмовидной или лрямоп кишки. Гематурия (haematuria) - признак кровотечения из почки или мочевыводя-1Цих путей. В этих случаях для выявления источника кровотечения необхо­димо выбрать специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации кровотечения: зондирование желудка и пальцевое исследова­ние прямой кишки; эндоскопические методы - бронхоскопия при заболе­ваниях легких, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоно-скопия при желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия при пораже­нии мочевыводящей системы и др. Важное значение имеют ультразвуко­вое, рентгенологическое, радиологическое исследования Особое значение они приобретают при определении кровотечений с незначительными или нехарактерными проявлениями.

Ьолее сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела. Эти кровотечения характеризуются определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотерп. Наиболее слож­ные патофизиологические явления наблюдаются при внутричерепном кро-«отечешш, которое может быть эпидуральным, субдуральным, субарахно-

247

Глава VIII. Кровотечение

идлльным и внутрижелудочковым. Локальное внутричерепное кровоизли­яние объемом до ЬО мл не сопровождается симптомами сдавления головно­го мозга, гематома 70-90 мл протекает с клиническими явлениями сдавле­ния головного мозга, а в количестве 100-120 мл нередко оказывается несо­вместимой с жизнью, чго связывают со срывом компенсаторно-приспосо­бительных реакций головного мозга. В качестве компенсаторных механиз­мов возможны расширение субарахнопдального пространства спинного мозга и переход в них лпквора из полости черепа, увеличение всасываемо­сти ликвора, уменьшение объема головного мозга за счет сдавления вен и ве­нозных синусов с вытеснением из них крови. При продолжающемся крово­течении по мере заполнения резервных пространств с последующим сры­вом компенсаторных механизмов появляются симптомы сдавления головно-ю мозга. Нередко при внутричерепном кровоизлиянии возникают симптомы раздражения головного мозга в виде эпилептических припадков, сужения зрачка на стороне гематомы и при дальнейшем кровотечении возможно уг­нетение деятельности мозга. При сдавлении головного мозга гематомой раз­виваются общемозговые и очаговые неврологические симптомы

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости - возникает при нарушении целостности или увеличении проницаемости сосудов легких, плевры, стенки грудной клетки или средостения. Значительное кровотече­ние может наблюдаться при повреждении межреберных и внутренней грудной артерий.

Гемоторакс бывает малый (уровень жидкости в пределах реберно-диа-фрагмального синуса), средний (уровень жидкости достигает угла лопат­ки), большой (уровень жидкости доходит до II-III ребра). В тех случаях, когда и воздух, и кровь, находящиеся в плевральной полости, равномерно сжимают все легкое, свободное от сращений, говорят о тотальном гемото­раксе. Кровь, излившаяся в плевральную полость, вызывает сдавление лег­кого и смещение средостения. Вследствие этого происходят уменьшение дыхательной поверхности легкого и усугубление расстройства дыхания и кровообращения. Смещение средостения со сдавлением полых вен и легоч­ных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемоди­намику. Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности крово­течения, сдавления или смещения легких и средостения. В тяжелых случа­ях отмечаются беспокойство больного, боли в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и снижение АД. При перкуссии отмечается тупой звук, голосовое дрожание и дыхание ос­лаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Присоедине­ние инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс. Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгенологического исследования и плевраль-

248