Раны, термические поражения

Ранами называется нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек с возможным одновременным повреждением глубже лежащих тканей и органов. В зависимости от условий возникновения раны подразделяют на:1.резаные — нанесённые скользящим движением тонкого острого предмета, 2.колотые  — нанесённые предметом с небольшим поперечным сечением, 3.колото-резаные — нанесённые острыми предметами с режущими краями, 4.рваные  — вследствие перерастяжения тканей, 5.укушенные  — нанесённые зубами животных или человека (не обязательно вследствие укуса), 6.рубленые  — нанесённые тяжёлым острым предметом, 7.размозжённые  — характеризуются раздавливанием и разрывом тканей, 8.ушибленные  — от удара тупым предметом с одновременным ушибом окружающих тканей, 9.огнестрельные  — от огнестрельного оружия или осколков боеприпасов взрывного действия, 10.скальпированные — с полным или почти полным отделением лоскута кожи, 11.операционные, или хирургические — во время хирургической операции. 12.Отравленные  - содержащий яд, попавший в рану в результате укуса животных или человеческой. С возникновением раны в ней начинаются биологические и биохимические процессы, связанные с гибелью поврежденных клеток. Происходит распад белков, анаэробный гликолиз с накоплением патологических продуктов обмена - гистамина, серотонина, кининов и других токсических продуктов - молочной и пировиноградной кислот, углекислоты. Развивается ацидоз тканей, накапливается освобождающийся калий. Развиваются признаки воспаления: расширение сосудов, гиперемия и отек окружающих тканей. Лейкоциты мигрируют из сосудов в поврежденные ткани и саму рану. Набухание клеточных коллоидов приводит к разрыву клеточных мембран и вторичной гибели клеток. Наблюдается и нарастает ферментативный протеолиз ферментами лейкоцитов и других клеток, а также ферментами микробного происхождения. В течение раневого процесса различают три фазы: воспаления, пролиферации и заживления. Этот процесс заживления свойственен всем ранам; различия носят преимущественно лишь количественный характер темпов заживления. В этом отношении различают заживление первичным натяжением, вторичным натяжением и под струпом. Первичным натяжением заживают обычно линейные (резаные, послеоперационные) раны, особенно, если края их соединены швами. Такие раны склеиваются быстро тонкой фибринной пленкой. Формирующиеся новые капилляры прорастают на противоположную сторону раны, как бы прошивая еѐ стенки. Небольшая раневая щель быстро заполняется грануляционной тканью, коллагеновыми и эластическими волокнами с формированием тонкого линейного рубца и быстрой эпителизации. Заживление вторичным натяжением наблюдается в случаях, когда края и стенки раны не соприкасаются друг с другом, отстоят на некоторое расстояние. Заживление проходит те же стадии, но более длительно, пока рана не выполнится грануляциями с последующим рубцеванием и эпителизацией. Рубец при этом более широкий и массивный. Заживление под струпом происходит при неглубоких ранах (ожогах, ссадинах). Струп - это подсохшая кровь, лимфа, некротизированные ткани. Струп выполняет в основном защитную функцию. Под ним идет формирование грануляцинной ткани. Особое место занимает огнестрельная рана. Она отличается

значительным поражением тканей, составляющих стенки раны. Различают в такой ране раневой канал, зону первичного некроза и зону сотрясения тканей, жизнеспособность которых существенно снижена. В отличие от раны резаной огнестрельная рана характеризуется, кроме раневого канала, обширной зоной 2 первичного некроза вследствие бокового удара ранящего снаряда (пули, осколка, шарика). Заживление такой раны невозможно без отторжения некротизированных тканей. Как правило, развивается нагноение раны, заживление которой существенно удлиняется. Проникающими ранами в естественные полости тела называются такие раны, при которых нарушается целостность стенки полости на всю толщину. Принципы лечения ран. Первая помощь заключается прежде всего в остановке кровотечения наложением давящей повязки или жгута. Окружающую рану кожу смазывают 5% спиртовым раствором йода или спиртом и накладывают стерильную повязку в целях изоляции раны от внешней среды, предупреждая загрязнение раны. При переломах накладывают транспортные шины для иммобилизации - стандартные или импровизированные. При открытом пневмотораксе возникает присасывание воздуха в плевральную полость через рану - накладывают окклюзионную повязку. Основным методом лечения огнестрельных и сильно загрязненных неогнестрельных ран, а также рваных, ушибленных, размозженных ран является первичная хирургическая обработка. Цель такой обработки - иссечь нежизнеспособные, некротизированные ткани, а также инородные тела, загрязнения, тем самым предупредить развитие раневой инфекции и ускорить заживление раны. Различают раннюю первичную хирургическую обработку (впервые сутки), отсроченную(24-48 часов) и позднюю (позже 48 часов). Сроки указаны в условиях применения антибиотиков, вводимых как парентерально, так и в окружность раны. Не подлежат хирургической обработке относительно чистые резаные раны, а также огнестрельные поверхностные и множественные точечные. Огнестрельные раны после хирургической обработки как правило не ушивают. Раны резаные, чистые можно ушить на фоне применения антибиотиков. Различают первичный шов, накладываемый сразу по завершению хирургической обработки. Можно наложить первичный провизорный шов, нити которого не затягивают при наложении, а только через 4-5 суток, когда отсутствуют признаки развивающейся раневой инфекции. Первичный отсроченный шов накладывают через 6-7 суток после хирургической обработки при отсутствии микробного воспаления в ране. Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану (8-15 сутки) - это ранний вторичный шов. Вторичный поздний шов накладывается после иссечения уже образующихся рубцов и грануляций - на 20-30 сутки. Раневая инфекция. Различают гнойную инфекцию - нагноение раны, анаэробную инфекцию, столбняк - это основные виды раневой инфекции. Гнойная инфекция - нагноение раны относится к наиболее частым микробным осложнениям ран. Чем больше по объему некротизированных тканей, инородных тел и загрязнений в ране, тем вероятнее развитие и тяжелее течение раневой инфекции. Вызывают нагноение гноеродные микробы - стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка. Боли в ране усиливаются на фоне нарастающего отека и гиперемии тканей, окружающих рану. Раневой экссудат становится гнойным. После отторжения некротических тканей и эвакуации гноя воспалительные изменения стихают, появляются грануляции, начинаются репаративные процессы, ведущие к заживлению раны. При неблагоприятном течении (ослабление защитных сил организма, высокая вирулентность микробов, задержка с удалением гноя) гнойное воспаление прогрессирует, повышается температура тела, усиливаются боли в ране, в воспалительный процесс вовлекаются соседние ткани и органы. Гнилостную инфекцию вызывают протей, кишечная палочка, фузиформная бацилла, спорогенные бактерии. Лечение. Принципиально необходимо обеспечить удаление гноя из раны. Выполняют некрэктомию, повторные смены повязок, пропитанных гноем. Используют антибиотики, промывание раны антисептиками (перекись водорода). После стихания острого воспаления, появления грануляций применяют ранний вторичный шов. Клинически ожоговая травма проявляется местным поражением тканей и общими патологическими изменениями во всем организме. Различают 4 степени ожогов в зависимости от глубины поражения тканей. Принципиальное значение имеет разделение ожогов на 2 большие группы - поверхностные и глубокие ожоги. Вторым основным элементом, определяющим степень тяжести ожоговой травмы, является площадь ожога. Степень тяжести ожога определяется также по индексу Франка. Местное лечение ожогов - проводится закрытым и открытым способом. Первичный туалет ожоговой раны. Обработку производят после внутримышечного введения промедола с целью обезболивания. Метод закрытого лечения применяется более часто - лечение проводится под повязками с мазевыми субстанциями. Удобны и эффективны водорастворимые мази. Положительные качества закрытого метода - подвижность, транспортабельность больного. Открытый метод применяется при ожогах лица, промежности. Ожоговую поверхность 3-4 раза в сутки смазывают перечисленными выше мазями или покрывают специальными аэрозолями (пантеноль, олазоль, винизоль и др.). Глубокие ожоги подлежат хирургическому лечению. На ранних этапах выполняют некротомии при сдавливающих циркулярных ожогах груди (затрудняют дыхание), конечностей (сдавливают кровеносные сосуды). В порядке подготовки к ранней дермопластике производят ранние некрэктомии - удаление струпа, некротических тканей после выведения больного из ожогового шока через 2-4 суток после ожоговой травмы. Важнейшее достижение комбустиологии - применение аутодермопластики. Ожоговая болезнь. Различают 4 периода: ожоговый шок (1-3 суток), острая ожоговая токсемия (3-14 суток), септикотоксемия (от 3 недель до нескольких месяцев), период реконвалесценции (от нескольких месяцев до полутора лет). В генезе ожогового шока наблюдаются типичные реакции на стрессовые воздействия (ожоговая травма), но имеются и существенные отличия от обычного травматического шока. Наблюдается общее возбуждение по типу эректильной фазы шока, затем - угнетение функций, адинамия, гиповолемия, вследствие выраженной дегидратации организма, потери плазмы, лимфы, тканевой жидкости. Ведущим симптомом ожогового шока является выраженное угнетение функции почек, резкое снижение выделения мочи, вплоть до анурии. Но в отличие от травматического шока, артериальное давление остается нормальным или снижается весьма умеренно даже при тяжелом шоке. Отличается ожоговый шок также длительностью течения: 1-3 суток. Чем больше площадь ожога и его глубина, тем тяжелее шок. Острая ожоговая токсемия длится 1-2 недели и обусловлена выраженной интоксикацией вследствие всасывания токсических продуктов распада некротизированных тканей. Септикотоксемия характеризуется присоединением нарастающей гнойной инфекции, возбудители которой - стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Нагнаивается ожоговая рана, развиваются пневмонии, сепсис. Прогрессирует ожоговое истощение, анемия, гипотрофия. Период септикотоксемии заканчивается с восстановлением кожного покрова после кожной пластики и самостоятельной эпителизации. Период реконвалесценции характеризуется постепенным восстановлением нарушенных функций органов и систем, кроветворения, массы тела. Лечение ожоговой болезни. В порядке первой помощи вводят анальгетики; антигистаминные препараты. Через рот - щелочное питье (на 1 литр воды - 1 чайная ложка соли и пол-ложки соды), при возможности - внутривенное введение жидкостей. Важнейшее значение имеет проведение интенсивной инфузионной терапии. После достаточного введения жидкостей - мочегонные средства (маннитол, лазикс, сорбитол). Также проводят ингаляции кислорода, вводят сердечные средства, преднизолон, гидрокортизон. Химические, электрические и лучевые ожоги. Химические ожоги - от воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щелочей, некоторых солей тяжелых металлов (соли ртути, фенолы), боевых отравляющих веществ типа иприта, люизита. Кроме местного поражения всасывающиеся химические вещества оказывают общее резорбтивно-токсическое воздействие на весь организм, вызывая отравления, поражения печени, почек, миокарда, легких. Агрессивные кислоты на месте контакта с тканями вызывают денатурацию белков с развитием коагуляционного некроза и обезвоживания тканей. При воздействии щелочей – колликвационный. Лечение. В порядке оказания первой помощи решающее значение имеет быстрейшее удаление с поверхности кожи и слизистых оболочек попавшей на них агрессивной жидкости. При сильном болевом воздействии показано введение промедола. После удаления химического агента накладывают асептическую повязку или повязку с синтомициновой эмульсией. Если случайно или с суицидальной целью выпивают агрессивную жидкость, возникает химический ожог слизистой рта, пищевода, желудка. Первая помощь в этих случаях заключается в настойчивом промывании желудка водой (порядка 10 литров). Электрические ожоги. Электрический ток, проходя через ткани, оказывает на них тепловое воздействие, выраженность которого зависит от силы тока, сопротивления тканей и продолжительности действия тока. Наибольшие изменения наблюдаются в местах входа и выхода тока. В глубине наибольшему воздействию подвергаются мышцы и сосуды, обладающие высокой электропроводимостью. Чем больше ткань содержит воды, тем меньшее ее сопротивление току. Общее воздействие - судорожные сокращения мускулатуры, нарушения проводимости сердечной мышцы, фибрилляцию миокарда. Ток высокого напряжения вызывает потерю сознания, электрошок, фибрилляцию желудочков сердца, апное. Местно электроожоги безболезненны вследствие быстрой гибели нервных окончаний. Особенность электроожога - наклонность к распространению вглубь под внешне неповрежденном эпидермисом. В местах соприкосновения тканей с металлическим проводом (электродом) наблюдается "металлизация" тканей - импрегнация их частицами металла. Вследствие образования пара и газов от электролиза в глубине тканей формируются пустоты в виде "медовых сот", туннелей; наблюдается гомогенизация соединительной ткани. Электроожоги пламенем от вольтовой дуги имеют много общего с обычными термическими ожогами. Места входа и выхода тока - "знаки тока". Первая помощь - освобождение пострадавшего от контакта с токонесущим проводом. При нарушении дыхания и остановке сердечной деятельности производят реанимационные мероприятия. Отморожения. Местное воздействие низких температур вызывает патологический процесс в тканях - отморожение. Некроз тканей наступает вторично, в реактивном периоде, вследствие спазма сосудов, стаза крови в них и тромбообразования с последующими изменениями в самой сосудистой стенке. В течении отморожений различают 2 периода: реактивный период создается возможность определить глубину поражения. Различают отморожения 4-х степеней. Длительно повторяющееся охлаждение ног во влажной среде даже при плюсовой температуре приводит к развитию своеобразного вида холодовой травмы, который назвали "траншейной стопой". Первая помощь - возможно более быстрое согревание пораженных участков. В стационаре в скрытом и раннем реактивном периодах - инфузионная и медикаментозная терапия. Внутривенно или еще лучше - внутриартериально вводят спазмолитические средства. С целью профилактики тромбозов вводят гепарин 10 000-20 000 ЕД. Внутривенно - реополиглюкин, гемодез, физиологический раствор. Проводят антибиотикотерапию. В поздний реактивный период интенсивность этой терапии снижают. При отморожениях IV степени для предупреждения развития влажной гангрены производят некротомию в первые 3 суток, лучше через сутки, если определилась зона некроза. Некрэктомию обычно производят через 2-3 недели или выполняют радикальную операцию - ампутацию или экзартикуляцию конечности с удалением пораженного сегмента в пределах здоровых тканей. Затем выполняются реконструктивные вмешательства - кожная пластика, реампутация, иссечение обезображивающих рубцов. Общее охлаждение (замерзание) - развивается при воздействии на весь организм низких температур - при падении температуры тела ниже 34 градусов, а в прямой кишке - ниже 35 градусов. Сопровождается угнетением жизненных функций, расстройствами кровообращения, дыхания, гипоксией тканей, нарушением обмена веществ. По тяжести клинических проявлений и уровню снижения температуры тела различают 3 стадии общего охлаждения: легкая (адинамическая); средней тяжести (ступорозная) и тяжелая (коматозная). Падение температуры тела ниже 25-23 градусов приводит к клинической смерти пострадавшего. Первая помощь - согревание пострадавшего. Согревают больного до температуры тела 35-36 градусов. Через рот дают горячее питье. Внутривенно 40% глюкоза 50 мл, хлорид кальция 10%-10 мл, 5% раствор питьевой соды (гидрокарбоната натрия) - 150 мл; пипольфен, кофеин, коргликон. Применяют антибиотики, симптоматическое лечение.