Гломерулонефриты
Гломерулонефрит – иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур.
После 40 лет вероятность заболевания уменьшается в связи с возрастным снижением реактивности иммунной системы. В общей структуре заболеваемости гломерулонефритом острый «старческий» гломерулонефрит составляет не более 2-3%.
Этиология: β-гемолитический стрептококк, в старости повышается значение других микробов, вирусов, системных заболеваний соединительной ткани.
Патогенез: у геронтов низкая степень активности развертывающегося иммунного процесса в почках, поэтому повреждение почечного фильтра более умеренно в этом возрасте.
Клиника острого гломерулонефрита:
- сглаженность проявлений и атипичность;
- отеки реже, менее массивны, чем у молодых, часто преходящи, легко просматриваются;
- мочевой синдром скудный (малая протеинурия, скудная цилиндрурия, гематурия, нередко лейкоцитурия);
- кардиальный синдром четко очерчен (АГ, сердечно-сосудистая недостаточность);
- содружественное поражение других функциональных систем: нервной, дыхательной, пищеварительной, кроветворной, что создает своеобразную маскировку основного заболевания и затрудняет его распознавание.
Хронический гломерулонефрит:
- встречается в гериатрической практике чаще, чем острый. В общем количестве больных хроническим гломерулонефритом пожилые составляют ≈ 18%;
- течение обычно монотонное, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии;
- нередко распознается на этапе его осложнений: АГ, анемии, ХПН;
- из клинических вариантов заболевания преобладает латентный, хотя учащаются нефротический и гипертонический;
- неизбежно прогрессирует ХПН, которая присоединяется у пожилых рано.
Диагностика гломерулонефрита: трудна, 75% случаев распознается на секции. Надо помнить!, что возрастной нефросклероз не дает мочевых симптомов, активность иммунных процессов в почке пожилого человека низка, поэтому следует придавать диагностическое значение даже «малым» симптомам, особенно при выявлении их в динамике (протеинурия, цилиндрурия, гематурия).
Лечение проводится с учетом особенностей стареющего организма.
- Режим «голода и жажды» не назначаются в связи с уменьшением у них концентрационной функции почек, применяется при тяжелых внепочечных проявлениях гломерулонефрита и не более чем на 1 сутки;
- ограничение соли до 5 г;
- при олигурии потребление жидкости должно соответствовать диурезу предыдущих суток + 300-400 мл на внепочечные потери;
- АБ (при наличии инфекции);
- НПВС в малых дозах (индометацин, ибупрофен);
- ГКС в малых дозах;
- аминохинолины: делагил;
- гепарин парентерально;
- антиагреганты: курантил, тиклид;
- симптоматическое лечение: сердечные гликозиды, гипотензивные, мочегонные;
- санация очагов инфекции;
- держать поясницу и ноги в тепле.
Мочекаменная болезнь (мкб)
Заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевых путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи. 75% случаев МКБ приходится на возраст 20-55 лет, с увеличением возраста частота этого заболевания снижается. Многие случаи МКБ у пожилых протекают под маской других заболеваний.
Этиология и патогенез:
1/ нарушение коллоидного равновесия в тканях организма и глубокие изменения почечной паренхимы;
2/ заболевания других органов и систем (заболевания ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем), усугубляющие нарушения электролитного баланса крови и мочи; сахарный диабет;
3/ нарушение уродинамики на любом уровне МВС;
4/ воспалительные и паразитарные заболевания МВС;
5/ недостаток витаминов А, D, В6, что вызывает вымывание кальция из костей и нарушение фосфорно-кальциевого баланса;
6/ нарушение пуринового обмена в организме;
7/ продолжительная гипокинезия;
8/ нерациональное питание (одностороннее, особенно с недостатком витамина С);
9/ климатические и географические факторы (сухой жаркий климат, недостаточность йода в окружающей среде, ограничение потребления воды).
Состав камней: доминируют оксалаты, ураты, в 85% случаев – смешанные.
Клиника: на клинику МКБ у геронтов, имеющих по 2-4 заболевания, почти всегда наслаиваются симптомы других заболеваний.
Первые симптомы заболевания возникают позднее, чем у молодых.
Клиника нечеткая, смазанная, а в 30% нет клинических проявлений до тех пор, пока не возникают осложнения МКБ.
Характерные признаки: боль, микро- и макрогематурия, гастроинстестинальные симптомы (тошнота, рвота, метеоризм), повышение температуры с ознобом, олигурия, дизурия, пиурия, анурия.
Абсолютный симптом – отхождение камней.
Боли – в поясничной области (острые или тупые), страх их ожидания; иррадиируют в низ живота, в половые органы, внутреннюю поверхность бедра или без иррадиации.
Гематурия – у 90% больных. Чаще микро, особенность ее: связь с физической нагрузкой. Гладкие камни (фосфаты) меньше травмируют мочевые пути, конкременты с острыми краями (оксалаты) более грубо повреждают слизистую оболочку.
У пожилых почечная колика нередко протекает под маской нарушения в ЖКТ.
Диагностика: анамнез (колика):
- ОАК – не имеет характерных признаков;
- ОАМ – свежие эритроциты (гематурия),
лейкоцитурия;
рН мочи кислая или щелочная;
- УЗИ: камни почек и мочеточника любого состава размером до 0,2 см в диаметре;
- обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря;
- экскреторная урография – позволяет распознать локализацию камня, его форму, размеры;
- изотопная ренография и сканирование почек;
- КТ.
Лечение:
1/ Купирование почечной колики:
- тепловые процедуры (грелка, ванна);
- спазмолитики: п/к атропин, в/м папаверин, но-шпа, в/м анальгин, баралгин 5,0 в/м, в/в или спазмалгон 5,0;
- или наркотические анальгетики: промедол 1-2% - 1,0 мл; морфин 1% - 1,0 мл;омнопон 1% - 1,0 мл в/м или в/в;
- или (при неэффективности выше указанных препаратов) – новокаиновые блокады.
Патентованные средства – цистенал, олиметин, ависан, энатин, роватинекс, артемизол → обладают антисептическим, диуретическим, антиспастическим эффектом → для отхождения мелких камней, песка.
Камни |
||
Фосфаты |
Ураты |
Оксалаты |
Следует исключить из диеты молочные продукты (кроме ограниченного количества кисломолочных). Рекомендовать мясо, рыбу, мучные продукты, растительные масла. Полезно употребление киселей и продуктов, регулирующих функцию кишечника - грецкие орехи, кедровые орехи, чернослив и др., полезные овощи кроме шпината, щавеля, салата. |
Следует исключить из пищи мясные продукты (особенно мясной бульон, печень, почки, мозги), сельдь, алкоголь. Необходимо ограничить бобовые – горох, фасоль, бобы; кофе, шоколад, какао. Рекомендовать хлеб, молочные продукты, простоквашу, кефир, помидоры и другие овощи и фрукты, особенно цитрусовые. Из жиров предпочтение отдается растительным. |
Следует исключить из диеты чай, шоколад, салат, ревень, шпинат, крыжовник. Морковь, свеклу. Ограничить употребление картофеля и помидоров. Рекомендовать молочные продукты, черный хлеб, горох, фасоль, орехи. |
Минеральные воды: Арзни, Доломитный нарзан, минеральные воды Кисловодска, Железноводска. |
Минеральные воды: Ессентуки №№ 4,7, Славяновская, Смирновская, Боржом, минеральные воды Кисловодска. |
Минеральные воды: Ессентуки № 20, Нафтуся, минеральные воды Пятигорска, Железноводска. |
Для лучшего отхождения мелких камней при МКБ: цистенал по 10 капель на сахаре за 30 минут до еды 3 раза в день. |
||
- Дистанционная литотрипсия (дробление камней в мочеточнике лазерной или ударной гидравлической волной);
- оперативное вмешательство;
- санаторно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Ессентуки, Кисловодск)
