Министерство здравоохранения РФ
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Кафедра госпитальной терапии
Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор Н.И. Максимов
Преподаватель: ассистент кафедры, к. м. н.,
А.А. Жуйкова
Выполнил: студент гр. 723 лв
Д. Н. Стяжкин.
Протокол оценки эффективности и безопасности лекарственного средства Реополиглюкин
(Rheopolyglukin) АТХ B05AA05 Декстран
Ижевск - 2013
Общие сведения.
Пациентка Гевел Р.Р.
49 лет
Пол – женский
Профессия – педагог; зав.уч. СОШ
Место работы – инвалид lll гр.
Домашний адрес – г. Ижевск
Дата заболевания – 14.08.`13
Дата поступления – 14.08.`13
Дата курации – 02.09.`13
Диагноз бригады СМП: ТЭЛА, рецидивирующее течение
Клинический диагноз: Постромбофлебитическая болезнь сосудов нижних конечностей. Рецидивирующая ТЭЛА мелких сосудов. Хроническое легочное сердце. ХСН ll. ФК 4. Гипертоническая болезни, 3ст, llст, риск 4.
Анамнез настоящего заболевания.
Anamnesis morbi.
1.Основные жалобы при поступлении
на чувство нехватки воздуха, возникшее внезапно 14.08.2013 г., усиливающееся при малейшей физической активности, постепенно стихающие в покое;
тяжесть в грудной клетке постоянную, умеренной интерсивности, без четкой локализации;
выраженную общую слабость.
2. Развитие и течение болезни.
Считает себя больной с 24.10.2012 года, когда впервые проявились вышеописанные описанные жалобы; сопровождались чувством страха смерти. Состояние возникло внезапно. Была обсдужена бригадой СМП. В отделении коррекции неотложных состояний РКДЦ проведено обследование ангиопульмонография. Пациентке проведена тромболитическая терапия, установлен кавафильтр.
Своё заболевание связывает с лечением в 2012 году в гинекологическом отделении ГКБ №1 по поводу Диагноза: миома матки, когда по причине маточного кровотечения ей вводились гемостатические препараты.
Данное ухудшение связывает с вынужденным длительным нахождением в сидячем положении (около 2-х часов ожидала очередь при прохождении комиссии МСЭ). Утром 14.08.2013 появилась одышка. Бригадой СМП доставлена в ОКНС клинико-диагностического центра.
II. Общий анамнез.
Anamnesis communis.
Общее состояние. Жалобы на общую слабость умеренно выраженную, постоянную в течение дня. Температура тела не поднималась.
Костно-мышечная система. Болей в костях конечностей нет.
Система дыхания. Одышка при малейшей физической активности (не может проходить более 5 шагов), умеренные давящие боли в грудной клетке без четкой локализации, постоянные.
Сердечно-сосудистая система. Перебоев, болей в области сердца, пульсаций в отдельных частях тела не ощущает. Отеков, одышки нет.
Система пищеварения. Аппетит снижен.
Система мочеотделения. Нарушений мочеотделения нет. Цвет мочи соломенно-желтый.
Нервная система. Настроение ровное, спокойное.
Анамнез жизни.
Anamnesis vitae.
Родилася в г. Ташкент. В развитии от сверстников не отставала. Окончила школу, образование высшее. Работает с 22 лет (педагог). Живет в благоустроенной квартире, условия быта хорошие. Питание оценивает как не регулярное. Замужем, 2 детей.
Перенесенные заболевания: в детстве: ветряная оспа; ОРВИ. Пневмония в 1984 году. Операция в 2012 году по поводу миомы матки, маточного кровотечения. Гипертоническая болезнь ll ст. более 10 лет. Ежедневно принимает нормодипин 5 мг 1 раз в день; плавикс 75 мг. Венерические болезни, туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
Вредные привычки: б/о.
Наследственность: у мамы и старшего брата гипертоническая болезнь. Сахарного диабета, язвенной болезни желудка, туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний у ближайших родственников и родители нет.
Аллергологический анамнез не отягощен.
В 2012 году переливание компонентов крови.
Объективное исследование.
Общий осмотр больного.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное в пределах постели. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция нормостеническая. Уровень развития подкожно-жировой клетчатки излишний. Кожные покровы физиологических характеристик. Лимфатические узлы не изменены. Опорно-двигательный система без изменений. Отеков нет.
Система дыхания.
Грудная клетка нормостеническая; ЧДД – 16 в минуту, ритм правильный, в покое одышки нет. Болезненности нет. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук, одинаковый на симметричных участках. Границы легких не изменены. Выслушивается жесткое везикулярное дыхание, хрипов не слышу.
Исследование системы кровообращения.
Пульсации крупных сосудов нет, расширенных подкожных вен нет. Пульс удовлетворительных качеств, частота 88 ударов в минуту. Границы сердца не изменены. Аускультативно тоны сердца ритмичные, акцент ll тона в 4 точке; патологических шумов не слышу.
Исследование системы пищеварения.
Язык влажный, серый налет. Форма живота обычная, в акте дыхания участвует. Рубцов, грыжевых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация без болезненная в эпигастральной области, напряжения мышц брюшной стенки нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Болезненность в аппендикулярных болевых точках Мак-Бюрне, Ланца, отсутствует; аппендикулярные симптомы отрицательные. Грыжевые выпячивания, отверстия не выявляются, расхождения прямых мышц живота нет. Флюктуации нет.
Пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра толщиной 3см плотноватой консистенции с гладкими стенками не урчит, подвижность 2 см.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра мягкой консистенции, толщиной 2 см, урчащая, безболезненная с гладкой, ровной поверхностью; подвижность 3 см.
Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в виде тяжа толщиной 1см, безболезненная, гладкая, урчащая.
Аппендикс не пальпируется.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде безболезненной складки толщиной 1 см на уровне пупка. Пилорический отдел в виде умеренно болезненного тяжа толщиной 1см, подвижный на 2см. Боль отдает в область пупка.
Поперечно-ободочная кишка на 2 см ниже пупка в виде тяжа диаметром 3см с ровной поверхностью легко перемещается вверх и вниз на 3см, не урчит, пальпация вызывает болезненность в околопупочной области.
Восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в области правого и левого фланков, умеренно болезненные, толщиной 2 см с ровной поверхностью.
Пальпация прямой кишки не проводилась.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, он мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Желчно-пузырные симптомы - Курвуазье – Телье, Кера – Гаусмана, Образцова – Мерфи, Лепене – Василенко, Ортнера, Захарьина отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. В зоне Шофара, точке Дежардена, в зоне Скульского – Губергрица безболезнен.
Селезенка не пальпируется.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной - 10см
по передней срединной – 9см
косой размер – 7см.
Перкуторные размеры селезенки:
продольный - 10см
поперечный – 7см.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические шумы.