- •Клинического обследования больного План академической истории болезни
- •Часть I пропедевтика внутренних болезней (II, III cеместры)
- •Клинического обследования больного
- •Данные субъективного исследования
- •1.Жалобы больного
- •2.Расспрос больного по системам органов
- •Система дыхания
- •Система пищеварения
- •Система мочеотделения
- •Нервная система, органы чувств
- •3. История настоящего заболевания - аnamnesis morbi
- •4.Эпидемиологический анамнез
- •5. История жизни больного - аnamnesis vitae
- •Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)
- •1. Общий осмотр больного (inspectio)
- •2. Дыхательная система
- •3.Система кровообращения Осмотр сосудов шеи и сердечной (прекардиальной) области: пульсация в яремной ямке, пульсация артерий («пляска каротид»), набухание шейных вен и их пульсации; локаль-
- •4. Пищеварительная система
- •5. Мочеотделительная система
- •6. Опорно-двигательная система
- •7. Нервная система
- •8. Эндокринная система
- •Диагностический процесс
- •1. Синдромный диагноз
- •2. План верификации синдромного диагноза
- •3. Результаты лабораторно-инструментальных (параклинических) исследований
- •4. Заключение по верификации синдромного диагноза
- •План академической истории болезни по пропедевтике внутренних болезней
- •Синдромный диагноз. Пример выделения синдромов и их верификации
- •Методика формирования синдромов
- •Выделение симптомов и синдромов
- •Патогенетические взаимосвязи синдромов (патогенетическая «цепочка»)
- •Верификация синдромов
- •Заключение по верификации синдромного диагноза
- •Часть II внутренние болезни (III семестр)
- •Диагностический процесс
- •1. Синдромный диагнозХхххххххххххххх
- •4.2. Перечень синдромосходных заболеваний
- •4.3. Предварительный диагноз
- •4.4. План верификации синдромов и предварительного диагноза
- •4.5. Результаты параклинических исследований
- •4.8. Оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, их клиническая интерпретация.
- •4.9. Дифференциальный диагноз
- •4.10. Клинический диагноз.
- •5. Лечение.
- •6. Динамическое наблюдение (дневник).
- •7. Эпикриз.
- •8. Список использованной литературы.
- •История болезни
- •Ферменты
- •Углеводы
- •Низкомолекулярные азотистые вещества
- •Гормоны
- •Пигменты
- •Электролиты
- •Система свертывания крови
- •Общий анализ крови
- •Иммунологические показатели
- •Клинический анализ мочи
- •Количественный состав мочевого осадка
- •Исследование мочи по Зимницкому
- •Секреторная деятельность желудка
- •Нормальные величины биохимических показателей
- •Нормальная экг.
- •Показатели эхокардиограммы1 Левый желудочек.
- •Конечно-диастолический объем левого желудочка:
- •Нормальные значения массы и индекса массы миокарда левого желудочка.
- •Конечно-диастолический объем левого предсердия.
- •Приложение 5. Перечень обязательных практических навыков
- •1. Синдромный диагноз 14
3. История настоящего заболевания - аnamnesis morbi
Этот этап обследования больного должен отражать динамику течения болезни: от появления первых симптомов (дебют заболевания, «когда и как», «в каких условиях», «после чего») допоступления в клинику (стационар) и начала курации.
В случае острого заболевания детально выясняют и описывают время и условия появление первых симптомов: возникли ли они остро, или исподволь, постепенно. Перечисляют основные этапы развития болезни (появление новых симптомов, их эволюция), возможную связь с предшествующими событиями.
При хронических заболеваниях, когда, обычно, мы встречаемся с одним из рецидивов (обострений) болезни, детальные сведения о дебюте заболевания больным, как правило, забываются. Более важно выяснить причины обострений, их временные рамки и частоту возникновения. Детально (как и в случае острого заболевания), описывается последнее обострение: его возможные причины, начало, основные проявления в динамике, проводимое ранее и в текущее обострение лечение (медикаментозное, физиотерапевтическое и санаторно-курортное, соблюдение режима и диеты), оценивается эффективность лечения, описываются побочные реакции и осложнения.
По ходу изложения указывается, как отражается заболевание на общей и профессиональной трудоспособности, течении беременности и родах; является ли больной инвалидом по настоящему заболеванию, состоит ли на диспансерном учете, следует ли рекомендациям врача профилактического и лечебного характера.
Таким образом, в процессе расспроса необходимо получить ответы на следующие вопросы:
Когда, где и при каких обстоятельствах заболел.
Как началось заболевание (остро, постепенно).
Каковы причины заболевания по мнению больного. Устанавливается возможное влияние на возникновение и течение заболевания условий внешней cреды (профессиональных, бытовых, климато-погодных факторов), физического или психоэмоционального перенапряжения, интоксикаций, погрешности в диете. инфекционных заболеваний (аденовирусной инфекции, гриппа, ангин).
Каковы первые признаки болезни.
Когда и какая оказана первая медицинская помощь, ее эффективность. Какие изменения в состоянии больного произошли от момента начала заболевания до настоящего времени (динамика жалоб больного).
В случае хронического течения заболевания в хронологической последовательности отразить рецидивы болезни и их проявления, также периоды ремиссии, их длительность.
Какие исследования проводились больному, их результаты. При возможности используются амбулаторная карта, выписки из истории болезни, рентгенограммы, спирограммы, ЭКГ и другие документы.
Какое применялось лечение на различных этапах заболевания, его эффективность.
Что явилось причиной настоящего ухудшения, подробно описать основные симптомы его проявления.
Как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре до момента курации больного (конкретно по выраженности и характеристике симптомов).