Клинического обследования больного

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного. Возраст. Пол. Семейное положение. Образование, профессия. Место работы, занимаемая должность. Домашний адрес. Время поступления в клинику.

Данные субъективного исследования

1.Жалобы больного

Жалобы выясняют к началу курации (первой встрече с больным), что позволяет сопоставлять данные субъективного и объективного исследований. Каждая жалоба должна быть предельно детализирована, выявлены её связи с другими имеющимися у больного признаками. Можно воспользоваться следующей схемой при детализации каждой жалобы:

«Что?» - выясняется и описывается вид, характер, динамика симптома («давящая боль приступообразного характера, достигающая максимума в течение 10-15 секунд», «постоянный кашель с гнойной мокротой, нарастающий в своей частоте и интенсивности последние два дня», «приступы сердцебиений, возникающие внезапно», «отеки на стопах и голенях, появляющиеся вечером и исчезающие к утру» и т.п.); какие меры и приемы облегчают состояние: поза (вынужденное положение), прекращение выполнения физической нагрузки, прием медикаментов и т.п.; следует уточнять у пациента содержание той или иной жалобы и термина, используемого для её описания (например, под термином «сердцебиение» могут пониматься и сильные удары сердца, и частые, и, наконец, то и другое);

«Где?» - точная локализация и иррадиация ощущения («давящая боль за грудиной, распространяющаяся в область левой лопатки»);

«Когда?» - время появления признака («утром», «днем», «вечером», «ночью», «около 10 часов», «при нагрузке» и т.п.), его постоянство или эпизодичность, повторяемость (периодичность), продолжительность;

«Почему?» - выясняются и описываются предшествующие события (явления), причинное значение которых является общепризнанным или логически доказуемо («давящая боль за грудиной, распространяющаяся в область левой лопатки, которая возникает утром по дороге на работу»).

Обязательно выясняется последовательность возникновения выявленных симптомов и их связи между собой.

Совершенно неприемлемо, когда на вопрос «Что Вас беспокоит?», больной сообщает: «У меня гипертония» или «… язва желудка» или «у меня болит сердце» и т.д.

В случаях, когда между госпитализацией больного и началом курации проходит некоторое время и в результате лечения (или естественного течения болезни) состояние значительно улучшается, жалобы могут отсутствовать; в этом случае делается запись: «Жалобы к началу курации отсутствуют» или «К началу курации больной (больная) жалоб не предъявляет». В этом случае жалобы при поступлении и течение болезни в период пребывания в стационаре до курации студентом включаются в анамнез болезни.

Как правило, грамотный расспрос позволяет выделить основные и дополнительные жалобы.

• Методические указания. На вопрос: "Что Вас беспокоило, когда Вы поступили в нашу боль-

ницу?" – необходимо добиваться, чтобы боль-

ной описывал свои ощущения. Если жалоба

характерна для патологии какой-либо системы,

ее детализацию можно уточнить в разделе «Рас-

спрос по системам органов». Там же следует ис-

кать и другие жалобы, свидетельствующие о

повреждении данной системы.

Таким образом, в разделе «Жалобы» необходимо уточнить следующие особенности жалоб:

а) время появления;

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.