6. Динамическое наблюдение (дневник).

В дневниковых записях отражают течение болезни, динамику симптомов, обосновывают необходимость проведения диагностических и лечебных процедур. Назначение и отмена медикаментов, изменение дозы, способа и кратности применения препарата также обосновывается и отражается в дневнике.

Структурно дневниковая запись в краткой форме повторяет историю болезни: жалобы в динамическом аспекте ("ночью был только один приступ удушья, который быстро окончился после перехода в положение, сидя", "головные боли появились только во второй половине дня", "первый день отсутствовали боли в эпигастрии после еды"), краткий объективный статус - динамика симптомов болезни ("уменьшилось количество свистящих хрипов, которые стали выслушиваться преимущественно на выдохе", "отеки голеней увеличились до границы средней и нижней трети"). Во всех случаях необходимо отражать уровень АД, частоту пульса и дыхания, температуру тела как интегральные показатели, характеризующие состояние организма. Такое же важное значение имеет информация о функционировании органов выделения (характеристика мочеотделения и стула).

Важным документом, в графической форме отражающим динамику состояния больного и процесс лечения, является температурный лист, в котором помимо температуры, частоты пульса и дыхания при наличии показаний отмечается артериальное давление, частота сердечных сокращений, суточный диурез, количество мокроты, масса тела, средства базисной терапии.

7. Эпикриз.

Эпикриз представляет собой краткое изложение течения болезни или одного из её эпизодов. Различают этапный, выписной и посмертный эпикризы.

Выписной эпикриз включает:

• краткие паспортные данные о больном;

• даты поступления и выписки (окончания курации) больного в стационар;

• причину госпитализации (оказание экстренной помощи в связи с тяжестью состояния или угрозой жизни, плановая госпитализация, обострение болезни, диагностические трудности, экспертиза трудоспособности и т.п.);

• диагноз направившего лечебного учреждения;

• для экстренно госпитализированных - объективный статус при поступлении;

• развернутый клинический диагноз;

• основные синдромы и параклинические данные, подтверждающие клинический диагноз;

• краткое описание течения заболевания;

• сведения о проводимом лечении с указанием препаратов базисной терапии (для антибиотиков, сульфаниламидов и других антибактериальных препаратов, противоопухолевых средств и глюкокортикоидных гормонов необходимо указать курсовые дозы). При побочных реакциях во время лечения, если "виновный" препарат достоверно не установлен, необходимо перечислить весь спектр применённых медикаментов и подробно описать клинические проявления осложнения;

• оценку проведённого лечения с субъективной и объективной мотивацией, в том числе и по результатам повторных параклинических исследований;

• оценку трудоспособности к моменту выписки;

• рекомендации в отношении дальнейшего лечения, режима труда, отдыха, питания, профилактики обострений и рецидивов;

• прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.